PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG

PUSKESMAS GUCIALIT
Jl. PanglimaSudirman No. 215 Telp ; 0334 888021
GUCIALIT 67353

SURAT PERJANJIAN
Nomor : 660/ / 427.35.22/2017
TENTANG
KERJASAMA PENGANGKUTAN SAMPAH NON MEDIS

PadahariiniRabu, Tanggalsatu, BulanFebruari, TahunDuaRibuTujuhBelas,bertempat di

Lumajangyang bertandatangandibawahini:
I. Nama : dr. IMA RIFIYANTI
Jabatan : KepalaPuskesmasGucialit, Kab.
LumajangdalamhalinibertindakuntukdanatasnamaPuskesmasGucialit
yang beralamat di jalanPanglimaSudirmanNomor 215 DesaGucialit,
Kec. Gucialit, Kab. LumajangdisebutsebagaiPIHAK KESATU .
II. Nama : Ir. Nurul Huda :
Jabatan :
KepalaDinasLingkunganHiduphalinibertindakuntukdanatasnamaLingku
nganHidup yang beralamat di Jln. Langsep no 15 Lumajang yang
beralamat di Pasiriandisebutsebagai PIHAK KEDUA.

PIHAK KESATUbermaksudmengadakankerjasamadenganPIHAK
KEDUAuntukjasapengangkutansampah non medis yang dihasilkanPIHAK
KESATU.PIHAK
KEDUAbersediamenyediakanjasapengangkutanuntukpekerjantersebut.keduabelahpihak
setujuuntukmenandatanganiPerjanjianKerjasamaPengangkutanSampah Non Medis
(selanjutnyadisebutperjanjian) dengansyaratdanketentuansebagaiberikut :

Pasal 1
DefinisidanPenafsiran
Sampah non medisadalahsampah yang dihasilkanolehkegiatandiluarmedis yang
berasaldaridapur, perkantoran, tamandanhalaman yang
bisadimanfaatkankembaliapabilaadateknologipenyimpanannya.

Pasal 2
TempatPengumpulan
1. PIHAK KESATUmengumpulkansampah non medisdi
TempatPenampunganSementara di PuskesmasGucialit.
2. PIHAK KEDUA bersediamengangkutsampah non medis yang di hasilkandari PIHAK
KESATU sesuaijadwal yang telahditentukan.

Pasal 3
MasaBerlaku
Perjanjiankerjasamainiberlakudaritanggal 1Februari2017
sampaidenganadanyaperjanjianberikutnya yang ditandatangangiolehkeduabelahpihak.
SuratPerjanjianKerjasamaPengangkutanSampah Non
Medisiniditandatanganiolehkeduabelahpihakpadaharidantanggaltersebutdiatas.

PihakKedua
PihakPertama KepalaDinasLingkunganHidup
KepalaPuskesmasGucialit

Ir. Nurul Huda

dr. ImaRifiyanti NIP. 19661202 199302 1 002
NIP. 19761018 201001 2 00