Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI

DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAH RAGA


UPTD PENDIDIKAN TK/SD KECAMATAN NGADILUWIH
SEKOLAH DASAR NEGERI DUKUH 1
Jl. Raya Thamrin No. 88 Desa Dukuh Kec. Ngadiluwih Kab. Kediri

SURAT KETERANGAN IJAZAH/STTB RUSAK


Nomor : ...............................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah Dasar Negeri Dukuh 1 Kecamatan Ngadiluwih Kabupaten
Kediri Provinsi Jawa Timur, menerangkan bahwa :

Ijazah/STTB nomor seri : .....................................................


Atas nama : .....................................................
Tempat dan tanggal lahir : .....................................................
Nama orang tua : .....................................................
NIS/NISN : .....................................................
Tahun pelajaran : .....................................................

mengalami kerusakan :
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
seharusnya .................................................................................................................................................................

Surat keterangan in sebagai lampiran Ijazah/STTB yang ada.

........................,..................................
Pas foto terbaru Kepala Sekolah
3 x 4 cm
cap tiga jari
tengah tangan Materai
kiri

________________________________
NIP.

Mengetahui,
Kepala Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga
Kabupaten Kediri

________________________________
NIP.

Anda mungkin juga menyukai