KABINET KELUARGA MAHASISWA

INSTITUT TEKNOLOGI DAN SAINS BANDUNG

Jl. Ganesha Boulevard LOT A1 CBD Kota Delta Mas (Tol Jakarta Cikampek km 37) CikarangPusat KabupatenBekasi

LEMBAR PERSETUJUAN DONATUR

Yang bertandatangan dibawah ini :
Nama lengkap
: _____________________________
Jabatan
: _____________________________
No. telp/handphone
: _____________________________
dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama _____________________________.
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA.
Nama lengkap
: _____________________________
Jabatan
: _____________________________
Alamat
: _____________________________
No. telp/handphone
: _____________________________
dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama _____________________________.
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.
Kedua belah pihak dalam hal ini telah menyatakan setuju dan telah sepakat untuk
mengikatkan diri dalam suatu kerjasama yakni PIHAK KEDUA dapat bekerjasama
dengan menyatakan pilihan keikutsertaannya sebagai berikut :
Donatur senilai Rp__________________ terbilang
___________________________________________________________.
PIHAK PERTAMA memberikan kontraprestasi sebagai berikut :
1.
2.
3.
4.
5.
Demikian perjanjian donatur ini ditandatangani oleh kedua belah pihak, dengan
sadar tanpa apa paksaan dari pihak manapun. Surat kerjasama ini dibuat sebanyak
dua rangkap, dan dimiliki oleh masing masing pihak.
________________ ,
_____________________
PIHAK PERTAMA

PIHAK KEDUA

KABINET KELUARGA MAHASISWA

INSTITUT TEKNOLOGI DAN SAINS BANDUNG
Jl. Ganesha Boulevard LOT A1 CBD Kota Delta Mas (Tol Jakarta Cikampek km 37) CikarangPusat KabupatenBekasi

Kota Delta Mas, 20 April 2016

Nomor

: 002/PORSEMA/KM-ITSB/IV/2016

Perihal

: Permohonan Donatur

Lampiran

: 3 Berkas Lembar Persetujuan Donatur

Kepada Yth. Kepala HRD PT ARNOTT

KABINET KELUARGA MAHASISWA

INSTITUT TEKNOLOGI DAN SAINS BANDUNG
Jl. Ganesha Boulevard LOT A1 CBD Kota Delta Mas (Tol Jakarta Cikampek km 37) CikarangPusat KabupatenBekasi

Di Tempat
Dengan Hormat,
Sehubungan dengan akan diselenggarakannya kegiatan Pekan Olahraga dan Seni
Mahasiswa Institut Teknologi dan Sains Bandung "PORSEMA ITSB 2016" yang
merupakan kegiatan rutin tahunan untuk mencari bibit-bibit baru dalam bidang
olahraga dan seni. Selain itu juga untuk meningkatkan kebersamaan serta
kekompakan dengan olahraga dan kreativitas yang akan diselenggarankan pada:
Hari, Tanggal

: Rabu, 27 April 2016

Tempat

: Kampus ITSB

Tema kegiatan : Meningkatkan Kebersamaan dengan Olahraga dan Kreativitas

Kami selaku panitia PORSEMA ITSB mengajak Bapak/Ibu untuk berpartisipasi
dengan menjadi salah satu donatur dalam kegiatan ini .Demikian surat permohonan
ini kami buat. Atas kerja sama dan bantuan Bapak/Ibu kami mengucapkan terima
kasih.
Hormat Kami,
Ketua Pelaksana

Presiden KM-ITSB

Irfenda Setiawan

Reynaldo Adiputra Novian

NIM. 124.14.006

NIM.122.13.013
Kota Delta Mas, 19 April 2016

Nomor

: 002/PORSEMA/KM-ITSB/IV/2016

Perihal

: Permohonan Donatur

Lampiran

: 3 Berkas Lembar Persetujuan Donatur

Kepada Yth. Kepala HDR PT AQUA

KABINET KELUARGA MAHASISWA

INSTITUT TEKNOLOGI DAN SAINS BANDUNG
Jl. Ganesha Boulevard LOT A1 CBD Kota Delta Mas (Tol Jakarta Cikampek km 37) CikarangPusat KabupatenBekasi

Di Tempat
Dengan Hormat,
Sehubungan dengan akan diselenggarakannya kegiatan Pekan Olahraga dan Seni
Mahasiswa Institut Teknologi dan Sains Bandung "PORSEMA ITSB 2016" yang
merupakan kegiatan rutin tahunan untuk mencari bibit-bibit baru dalam bidang
olahraga dan seni. Selain itu juga untuk meningkatkan kebersamaan serta
kekompakan dengan olahraga dan kreativitas yang akan diselenggarankan pada:
Hari, Tanggal

: Rabu, 27 April 2016

Tempat

: Kampus ITSB

Tema kegiatan : Meningkatkan Kebersamaan dengan Olahraga dan Kreativitas

Kami selaku panitia PORSEMA ITSB mengajak Bapak/Ibu untuk berpartisipasi
dengan menjadi salah satu donatur dalam kegiatan ini .Demikian surat permohonan
ini kami buat. Atas kerja sama dan bantuan Bapak/Ibu kami mengucapkan terima
kasih.
Hormat Kami,
Ketua Pelaksana

Presiden KM-ITSB

Irfenda Setiawan

Reynaldo Adiputra Novian

NIM. 124.14.006

NIM.122.13.013

Kota Delta Mas, 19 April 2016

Nomor

: 002/PORSEMA/KM-ITSB/IV/2016

Perihal

: Permohonan Donatur

Lampiran

: 3 Berkas Lembar Persetujuan Donatur

KABINET KELUARGA MAHASISWA

INSTITUT TEKNOLOGI DAN SAINS BANDUNG
Jl. Ganesha Boulevard LOT A1 CBD Kota Delta Mas (Tol Jakarta Cikampek km 37) CikarangPusat KabupatenBekasi

Kepada Yth. Kepala Kepala HDR

KABINET KELUARGA MAHASISWA

INSTITUT TEKNOLOGI DAN SAINS BANDUNG
Jl. Ganesha Boulevard LOT A1 CBD Kota Delta Mas (Tol Jakarta Cikampek km 37) CikarangPusat KabupatenBekasi

Di Tempat
Dengan Hormat,
Sehubungan dengan akan diselenggarakannya kegiatan Pekan Olahraga dan Seni
Mahasiswa Institut Teknologi dan Sains Bandung "PORSEMA ITSB 2016" yang
merupakan kegiatan rutin tahunan untuk mencari bibit-bibit baru dalam bidang
olahraga dan seni. Selain itu juga untuk meningkatkan kebersamaan serta
kekompakan dengan olahraga dan kreativitas yang akan diselenggarankan pada:
Hari, Tanggal

: Rabu, 27 April 2016

Tempat

: Kampus ITSB

Tema kegiatan : Meningkatkan Kebersamaan dengan Olahraga dan Kreativitas

Kami selaku panitia PORSEMA ITSB mengajak Bapak/Ibu untuk berpartisipasi
dengan menjadi salah satu donatur dalam kegiatan ini .Demikian surat permohonan
ini kami buat. Atas kerja sama dan bantuan Bapak/Ibu kami mengucapkan terima
kasih.
Hormat Kami,
Ketua Pelaksana

Presiden KM-ITSB

Irfenda Setiawan

Reynaldo Adiputra Novian

NIM. 124.14.006

NIM.122.13.013
Kota Delta Mas, 19 April 2016

Nomor

: 002/PORSEMA/KM-ITSB/IV/2016

Perihal

: Permohonan Donatur

Lampiran

: 3 Berkas Lembar Persetujuan Donatur

Kepada Yth. Kepala Dinas Pariwisata Kebudayaan Kepemudaan dan Olahraga

KABINET KELUARGA MAHASISWA

INSTITUT TEKNOLOGI DAN SAINS BANDUNG
Jl. Ganesha Boulevard LOT A1 CBD Kota Delta Mas (Tol Jakarta Cikampek km 37) CikarangPusat KabupatenBekasi

Di Tempat
Dengan Hormat,
Sehubungan dengan akan diselenggarakannya kegiatan Pekan Olahraga dan Seni
Mahasiswa Institut Teknologi dan Sains Bandung "PORSEMA ITSB 2016" yang
merupakan kegiatan rutin tahunan untuk mencari bibit-bibit baru dalam bidang
olahraga dan seni. Selain itu juga untuk meningkatkan kebersamaan serta
kekompakan dengan olahraga dan kreativitas yang akan diselenggarankan pada:
Hari, Tanggal

: Rabu, 27 April 2016

Tempat

: Kampus ITSB

Tema kegiatan : Meningkatkan Kebersamaan dengan Olahraga dan Kreativitas

Kami selaku panitia PORSEMA ITSB mengajak Bapak/Ibu untuk berpartisipasi
dengan menjadi salah satu donatur dalam kegiatan ini .Demikian surat permohonan
ini kami buat. Atas kerja sama dan bantuan Bapak/Ibu kami mengucapkan terima
kasih.
Hormat Kami,
Ketua Pelaksana

Presiden KM-ITSB

Irfenda Setiawan

Reynaldo Adiputra Novian

NIM. 124.14.006

NIM.122.13.013
Kota Delta Mas, 19 April 2016

Nomor

: 002/PORSEMA/KM-ITSB/IV/2016

Perihal

: Permohonan Donatur

Lampiran

: 3 Berkas Lembar Persetujuan Donatur

Kepada Yth. Wakil Kedua DPRD

KABINET KELUARGA MAHASISWA

INSTITUT TEKNOLOGI DAN SAINS BANDUNG
Jl. Ganesha Boulevard LOT A1 CBD Kota Delta Mas (Tol Jakarta Cikampek km 37) CikarangPusat KabupatenBekasi

Di Tempat
Dengan Hormat,
Sehubungan dengan akan diselenggarakannya kegiatan Pekan Olahraga dan Seni
Mahasiswa Institut Teknologi dan Sains Bandung "PORSEMA ITSB 2016" yang
merupakan kegiatan rutin tahunan untuk mencari bibit-bibit baru dalam bidang
olahraga dan seni. Selain itu juga untuk meningkatkan kebersamaan serta
kekompakan dengan olahraga dan kreativitas yang akan diselenggarankan pada:
Hari, Tanggal

: Rabu, 27 April 2016

Tempat

: Kampus ITSB

Tema kegiatan : Meningkatkan Kebersamaan dengan Olahraga dan Kreativitas

Kami selaku panitia PORSEMA ITSB mengajak Bapak/Ibu untuk berpartisipasi
dengan menjadi salah satu donatur dalam kegiatan ini .Demikian surat permohonan
ini kami buat. Atas kerja sama dan bantuan Bapak/Ibu kami mengucapkan terima
kasih.
Hormat Kami,
Ketua Pelaksana

Presiden KM-ITSB

Irfenda Setiawan

Reynaldo Adiputra Novian

NIM. 124.14.006

NIM.122.13.013

KABINET KELUARGA MAHASISWA

INSTITUT TEKNOLOGI DAN SAINS BANDUNG
Jl. Ganesha Boulevard LOT A1 CBD Kota Delta Mas (Tol Jakarta Cikampek km 37) CikarangPusat KabupatenBekasi

Kota Delta Mas, 19 April 2016

Nomor

: 002/PORSEMA/KM-ITSB/IV/2016

Perihal

: Permohonan Donatur

Lampiran

: 3 Berkas Lembar Persetujuan Donatur

Kepada Yth. Kepala KODIM

Di Tempat
Dengan Hormat,
Sehubungan dengan akan diselenggarakannya kegiatan Pekan Olahraga dan Seni
Mahasiswa Institut Teknologi dan Sains Bandung "PORSEMA ITSB 2016" yang
merupakan kegiatan rutin tahunan untuk mencari bibit-bibit baru dalam bidang
olahraga dan seni. Selain itu juga untuk meningkatkan kebersamaan serta
kekompakan dengan olahraga dan kreativitas yang akan diselenggarankan pada:
Hari, Tanggal

: Rabu, 27 April 2016

Tempat

: Kampus ITSB

Tema kegiatan : Meningkatkan Kebersamaan dengan Olahraga dan Kreativitas

Kami selaku panitia PORSEMA ITSB mengajak Bapak/Ibu untuk berpartisipasi
dengan menjadi salah satu donatur dalam kegiatan ini .Demikian surat permohonan
ini kami buat. Atas kerja sama dan bantuan Bapak/Ibu kami mengucapkan terima
kasih.
Hormat Kami,
Ketua Pelaksana

Presiden KM-ITSB

Irfenda Setiawan

Reynaldo Adiputra Novian

NIM. 124.14.006

NIM.122.13.013

KABINET KELUARGA MAHASISWA

INSTITUT TEKNOLOGI DAN SAINS BANDUNG
Jl. Ganesha Boulevard LOT A1 CBD Kota Delta Mas (Tol Jakarta Cikampek km 37) CikarangPusat KabupatenBekasi

Kota Delta Mas, 19 April 2016

Nomor

: 002/PORSEMA/KM-ITSB/IV/2016

Perihal

: Permohonan Donatur

Lampiran

: 3 Berkas Lembar Persetujuan Donatur

Kepada Yth. Kepala Kejaksaan

Di Tempat
Dengan Hormat,
Sehubungan dengan akan diselenggarakannya kegiatan Pekan Olahraga dan Seni
Mahasiswa Institut Teknologi dan Sains Bandung "PORSEMA ITSB 2016" yang
merupakan kegiatan rutin tahunan untuk mencari bibit-bibit baru dalam bidang
olahraga dan seni. Selain itu juga untuk meningkatkan kebersamaan serta
kekompakan dengan olahraga dan kreativitas yang akan diselenggarankan pada:
Hari, Tanggal

: Rabu, 27 April 2016

Tempat

: Kampus ITSB

Tema kegiatan : Meningkatkan Kebersamaan dengan Olahraga dan Kreativitas

Kami selaku panitia PORSEMA ITSB mengajak Bapak/Ibu untuk berpartisipasi
dengan menjadi salah satu donatur dalam kegiatan ini .Demikian surat permohonan
ini kami buat. Atas kerja sama dan bantuan Bapak/Ibu kami mengucapkan terima
kasih.
Hormat Kami,
Ketua Pelaksana

Presiden KM-ITSB

Irfenda Setiawan

Reynaldo Adiputra Novian

NIM. 124.14.006

NIM.122.13.013

KABINET KELUARGA MAHASISWA

INSTITUT TEKNOLOGI DAN SAINS BANDUNG
Jl. Ganesha Boulevard LOT A1 CBD Kota Delta Mas (Tol Jakarta Cikampek km 37) CikarangPusat KabupatenBekasi

KABINET KELUARGA MAHASISWA

INSTITUT TEKNOLOGI DAN SAINS BANDUNG
Jl. Ganesha Boulevard LOT A1 CBD Kota Delta Mas (Tol Jakarta Cikampek km 37) CikarangPusat KabupatenBekasi

DONATUR PORSEMA ITSB 2016

NO

NAMA

NO TELP

JUMLAH

TTD

KABINET KELUARGA MAHASISWA

INSTITUT TEKNOLOGI DAN SAINS BANDUNG
Jl. Ganesha Boulevard LOT A1 CBD Kota Delta Mas (Tol Jakarta Cikampek km 37) CikarangPusat KabupatenBekasi