SURAT PERNYATAAN PENGUNDURAN DIRI

Yang bertandatangan di bawah ini, orang tua/wali siswa dari :

Nama : ................................................

Tempat, tanggal lahir : ................................................

NIS : ................................................

Kelas : ................................................

Sekolah : ...............................................

Alamat Siswa : .............................................................................................

.............................................................................................

Dengan sadar dan tanpa tekanan dari pihak manapun, menyatakan bahwa anak saya yang
namanya tersebut diatas mengundurkan diri sebagai siswa SMP Negeri 1 Cingambul dengan
alasan .......................................................................

Cingambul, ..............................

Yang Membuat Pernyataan

Materai
10.000

.......................................
 PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA
DINAS PENDIDIKAN
SMP NEGERI 1 CINGAMBUL
Alamat : Jalan Desa Nagarakembang Nomor 11 Kecamatan Telepon (0233) 319530 Cingambul
45467

SURAT PERNYATAAN PENGUNDURAN DIRI

Yang bertandatangan di bawah ini, orang tua/wali siswa dari :

Nama : HERMAWAN

Tempat, tanggal lahir : Majalengka,3 Agustu 2005

NIS : 0059459800 :

Sekolah : SMP Negeri 1 Cingambul

Alamat : Ds. Cidadap Kecamatan Cingambul Kab. Majalengka

Dengan sadar dan tanpa tekanan dari pihak manapun, menyatakan bahwa anak saya yang
namanya tersebut di atas mengundurkan diri sebagai siswa SMP Negeri 1 Cingambul dengan
alasan .......................................................................

Cingambul, 4 Januari 2021

Yang Membuat Pernyataan

Materai
1000

SUHERMAN