PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA

DINAS PENDIDIKAN
SMP NEGERI 1 CINGAMBUL
Jl. Desa Nagarakembang No.11 Kecamatan Cingambul Majalengka 45467
Telepon (0233) 319530, E-mail: smpn1_cingambul@yahoo.co.id

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tagan di bawah ini,

1. Nama : TISMAN, S.Pd.

2. Alamat : Blok Sokajaya RT 001 RW 004 Desa Cisoka Kec. Cikijing
Kab. Majalengka
3. NIP : 19691022 199201 1 001
4. Jabatan : KEPALA SEKOLAH

Dengan ini menyatakan bahwa siswa-siswi (data terlampir) peserta lomba LLA dalam rangka
“Peringatan Hari Ulang Tahun Sekolah SMA Negeri 1 Cikijing ke-24” tahun 2022 adalah benar-
benar sebagai siswa-siswi kelas IX di sekolah SMP Negeri 1 Cingambul.

Demikian pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cingambul, 21 Oktober 2022

Kepala Sekolah,

TISMAN, S.Pd.
NIP. 19691022 199201 1 001
 DAFTAR PESERTA
LOMBA LINTAS ALAM (LLA)
SMP NEGERI 1 CINGAMBUL
“DALAM RANGKA PERINGATAN HARI ULANG TAHUN SEKOLAH SMA N 1 CIKIJING KE – 24”

A. DATA PESERTA LOMBA LLA PUTRA

NO NAMA PESERTA KELAS

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

B. DATA PESERTA LOMBA LLA PUTRI

NO NAMA PESERTA KELAS

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Cingambul, Oktober 2022

Pendamping Regu,

.......................................