PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG

DINAS PENDIDIKAN
SMK FAJAR MANDALA
Alamat : Jl. Pager Betis No. 44 A, Kelurahan Cipameungpeuk, Kec. Sumedang Selatan, Kab.
Sumedang

RUJUKAN DARI SEKOLAH KE PUSKESMAS

Tanggal :
Kepada Yth :
Kepala Puskesmas :
Kecamatan :

Bersama ini kami rujuk pasien

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Nama Orang Tua/Wali :
Alamat   Sekolah :
Dengan Keluhan / Gejala :

Nasehat / Pengobatan / Perawatan yang sudah diberikan         :

1.      BUKU PENGOBATAN GURU DAN SISWA

NO NAMA OBAT JENIS PENYAKIT NAMA SISWA/GURU KET

2.      BUKU RUJUKAN

NO NAMA SISWA DIAGNOSE  TUJUAN KET

PENYAKIT
3.      BUKU DATA  BB/TB DAN STATUS GIZI SISWA

NO NAMA SISWA BB TB STATUS GIZI

4.      BUKU PENGURUS UKS TERMASUK KKS/PMR

NO NAMA JABATAN ALAMAT KETERANGAN

5.      BUKU KAS UKS

NO TANGGAL URAIAN PEMASUKAN PENGELUARAN KET

6.      BUKU DANA SEHAT

NO HARI/TANGGAL ASAL DANA JUMLAH DANA KET

7.      BUKU DAFTAR PENYULUHAN KESEHATAN PADA SISWA DAN NOTULEN
PENYULUHAN

NO HARI/TANGGAL JENIS PENYULUHAN HASIL KEGIATAN KET

8.      BUKU JENIS GOLONGAN DARAH

NO NAMA SISWA JENIS GOLONGAN DARAH KET

9.      BUKU AKTIVITAS/KEGIATAN

NO HARI/TANGGAL KEGIATAN KET

10.  BUKU DAFTAR HADIR PENGURUS UKS ( GURU DAN KKS/PMR)
NO HARI/TANGGAL NAMA JABATAN KET
 TATA TERTIB PENGGUNA UKS

 Siswa tidak diperkenankan masuk ke dalam ruang UKS tanpa seijin Pembina
UKS/guru piket.
 Siswa yang diperbolehkan masuk ke UKS dengan ketentuan sebagai berikut:
 Siswa/pasien dalam kondisi sakit untuk mendapatkan penanganan dini.
 Siswa/pasien membutuhkan istirahat untuk memulihkan kondisinya.
  Siswa/pasien membutuhkan mengukur tinggi badan atau menimbang berat
badan sebagai bentuk layanan kesehatan
 Dilarang masuk menggunakan alas kaki/ sepatu.
 Penggunaan peralatan dan obat UKS harus seijin Pembina UKS/guru.
 Setelah menggunakan peralatan dan obat-obatan agar dikembalikan pada
tempatnya.
 Setelah menggunakan tempat tidur harus dirapikan kembali.
 Tidak diperbolehkan gaduh di ruang UKS.
 Tidak diperkenankan makan dan minum di ruang UKS kecuali pasien
 Pasien/pengunjung UKS harus menjaga kebersihan dan ketertiban.
 Tidak diperbolehkan membawa perlengkapan UKS keluar ruangan tanpa seijin
petugas.
 Petugas yang bertugas agar mengisi buku tamu /kunjungan yang disediakan.
 Menjaga ketenangan dan kenyamanan pasien yang sedang dirawat.
 Menjaga kebersihan ruangan/ buanglah sampah pada tempatnya.

Ttd,
Pembina UKS

Selfiah Anggraini Pratiwi, S.Pd.

Standar Pelayanan Unit Kesehatan Sekolah (UKS)

Dasar Hukum:
Peraturan Menteri Pendidikan Nasional Republik Indonesia No: 24 Tahun 2007 tentang standar
sarana dan prasarana untuk Sekolah Menengah/Madrasah Aliyah.
Fungsi Ruang UKS:
Ruang UKS berfungsi sebagai tempat untuk penanganan dini peserta didik (siswa)

yang mengalami gangguan kesehatan di sekolah.

1. Persyaratan masuk UKS:

 Siswa/pasien dalam kondisi sakit untuk mendapatkan penanganan dini.
 Siswa/pasien membutuhkan istirahat untuk memulihkan kondisinya.
 Siswa/pasien membutuhkan mengukur tinggi badan atau menimbang berat badan
sebagai bentuk layanan kesehatan.
 Siswa/pasien membutuhkan konsultasi atau konseling kesehatan.
 Prosedur

1. Masuk UKS:

Siswa/pasien datang ke ruang UKS yang sebelumnya meminta ijin ke ruang BK

sebagai pengendali. Petugas mencatat identitas siswa/pasien dan keperluannya.
Apabila siswa/pasien sakit dipersilahkan untuk memasuki ruang/kamar UKS dan
dilakukan pemeriksaan oleh petugas  yang kemudian ditindaklanjuti dengan
penanganan/tindakan lebih lanjut. Siswa/pasien membutuhkan waktu untuk
istirahat akan diberikan surat keterangan untuk disampaikan ke ruang kelasnya.
Siswa/ pasien yang ingin menimbang berat badan dan mengukur tinggi badan
akan diberikan layanan dan hasil layanan akan diberikan surat keterangan agar
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Siswa/pasien yang membutuhkan konsultasi atau konseling kesehatan akan
dilayani disesuaikan dengan waktu/ kesepakatan baik konsultan/konselor maupun
konsulte/konsele hasil konseling akan dilakukan monitoring.

2. Keluar dari UKS:

Siswa/pasien merasa kondisi kesehatannya lebih baik dari sebelumnya dan

kembali ke ruang kelas.
Siswa/pasien telah diberikan layanan kesehatan (menimbang badan, mengukur
tinggi badan) sesuai keperluan oleh petugas.
 Siswa/pasien kondisi kesehatannya semakin parah akan dirujuk ke puskesmas
atau dipulangkan dengan diantar petugas atau dijemput orang tua atau wali siswa.

2. Waktu pelayanan UKS:

Ruang UKS dibuka mulai masuk jam sekolah 

(07.00 wib ) sampai berakhirnya jam sekolah