KOP SEKOLAH

SURAT KEPUTUSAN
KEPALA SEKOLAH DASAR ……… KECAMATAN….KABUPATEN….
NOMOR :

TENTANG
TIM PELAKSANA USAHA KESEHATAN SEKOLAH
TP 2020/2021

KEPALA SEKOLAH SD………

Menimbang : a. Bahwa dalam rangka melakukan pembinaan dan pengembangan

terhadap Usaha Kesehatan Sekolah, maka SD/SMP/SMA…… perlu
membentuk kepungurusan Tim Pelaksana Usaha Kesehatan Sekolah ;
b. bahwauntukkepentingansebagaimanadimaksudpadahuruf
aperludibentukDewanPertimbangan DaerahPersatuanTerapis Gigi
danMulut IndonesiaProvinsiKepulauan Riau;
c. bahwauntukkepentingansebagaimanadimaksudpadahuruf a,dan b
perluditetapkanKeputusanDewanPengurus
DaerahPersatuanTerapisGigi danMulut
IndonesiaProvinsiKepulauanRiau tentangDewanPertimbangan Daerah
PersatuanTerapis Gigi danMulut Indonesia ProvinsiKepulauan Riau
PeriodeTahun 2018– 2022.

Mengingat : 1. Undang-UndangNomor 36 Tahun 2014

tentangTenagaKesehatan(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2014 Nomor 289, TambahanLembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5607);
2. SKB 4 Menteri Nomor : 2/P/SKB/2003; Nomor :
1068/Menkes/SKB/VII/2003; Nomor : MA/230B/2003; Nomor : 4415-
404/2003 tentang Tim Pembina Usaha Kesehatan Sekolah;
3. PeraturanMenteriKesehatanNomor 46 tahun 2013
tentangRegistrasiTenagaKesehatan;
4. Sidang dewan Guru……tentang Pembagian Tugas TP UKS Tingkat
Sekolah/Madrasah.

Memperhatikan : BeritaAcaraRapat Tim FormaturTanggal 22 September 2018

TentangPenyusunandanPenetapan DPD PTGMI Kepulauan Riau
BesertaAlatKelengkapannya.

MEMUTUSKAN

Menetapkan :
Kesatu : Membentuk Tim Pelaksana Usaha Kesehatan Sekolah SDN……….
Dengan susunan keanggotaan sebagaimana dinyatakan dala lampiran
Keputusan;
Kedua Tim sebagaimana dimaksud dalam dictum pertama mempunyai tugas
dan fungsi sebagai berikut :
1. Tugas
a. Melaksanakan tiga program UKS yaitu Pendidikan
 KOP SEKOLAH

Kesehatan, Pelayanan Kesehatan, dan Pembinaan

Lingkungan Sekolah/madrasah Sehat.
b. Menjalin kerjasama dengan orang tua murid (komite
sekolah/madrasah).
c. Mengadakan pengendalian/evaluasi, menyusun program
dan menyampaikan laporan ke TP UKS Kecamatan.
d. Melaksanakan ketatausahaan

2. Fungsi
Sebagai penanggung jawab dan pelaksana program UKS di
sekolah/madrasah berdasarkan prioritas kebutuhan dan
kebijakan yang ditetapkan TP UKS Kecamatan.

Ketiga Hal-hal yang belum diatur dalam Keputusan ini menyangkut teknis
pelaksanaannya akan diatur lebih lanjut oleh Ketua Tim Pelaksana
Usaha Kesehatan Sekolah.

Keempat Keputusan ini berlaku sejak ditetapkan dan apabila terdapat kekeliruan
akan diperbaiki sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di :
PadaTanggal :

KEPALA SEKOLAH SDN….

……………………
NIP :

Tembusan :
1. Ketua TP UKS Kabupaten ……
2. Ketua TP UKS Kecamatan …..
3. Kepala UPTD Dinas Pendidikan Kecamatan ….
4. Kepala UPTD Puskesmas ………
5. Kepala PPAI Kecamatan …..
6. Ketua Tim Penggerak PKK Desa …..
7. Arsip

LampiranKeputusan
DewanPengurus Daerah
 KOP SEKOLAH

Lampiran : Keputusan Kepala Sekolah ……..

Nomor :
Tanggal :
Tentang : Pembentukan Tim Pelaksana Usaha Kesehatan Sekolah ……………………

SUSUNAN KEANGGOTAAN TIM PELAKSANA USAHA KESEHATAN SEKOLAH (TP-UKS)

SEKOLAH DASAR …………..

Pembina : Kepala Desa …………

Ketua : Kepala Sekolah ………………..
Sekretaris I : Guru Pembina UKS
Sekretaris II : Ketua Komite Sekolah
Sekretaris : Guru UKS
Anggota : 1. Unsur Komite Sekolah
2. Petugas UKS Puskesmas
3. Tim Penggerak PKK Desa …
4. Anggota Komite Sekolah
5. Kader Kesehatan Sekolah/Dokter Kecil