SURAT PERNYATAAN SISWA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama :.................................................................................
2. NISN :.................................................................................
3. Tempat/tanggal lahir :.................................................................................
4. Jenis Kelamin :.................................................................................
8. Nama Orang tua/Wali :.................................................................................
14. Alamat orang tua/wali :.................................................................................
15. Telp/HP :.................................................................................

Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Kami bersedia meminjamkan Perangkat
elektronik Laptop kepada MTs Negeri 2 Melawi untuk kepentingan Gladi Bersih Asesmen Nasional
2021. Kegiatan ini akan dilaksanakan dari Sabtu, 11 September 2021 s/d Selasa, 14 September 2021.
Adapun rincian perangkat elektronik yang dipinjamkan berupa
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………

Demikian surat pernyataan ini dari kami..

..................., …......................2021
Yang membuat pernyataan
Siswa Orang tua/Wali

( ………………………………………… ) ( ………………………………………… )