FORMAT SURAT PERNYATAAN

PENGUNDURAN DIRI GURU TIDAK TETAP (GTT) JENJANG SMA, SMK

DAN SLB NEGERI SE - PROVINSI SUMATERA UTARA TAHUN 2023

SURAT PERNYATAAN PENGUNDURAN DIRI

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………………………………..
Tempat, tanggal lahir : …………………………………………………………………………..
Jabatan : …………………………………………………………………………..
Unit Kerja : …………………………………………………………………………..
Alamat Unit Kerja : …………………………………………………………………………..
Email : …………………………………………………………………………..
No. Handphone (HP) : …………………………………………………………………………..

Dengan ini menyatakan :

1. Bahwa saya mengundurkan diri/berhenti sebagai Guru Tidak Tetap (GTT) pada SMA/SMK/SLB Negeri
………………………………………Tahun Pelajaran 2023/2024 dikarenakan
……………………………………………………………………………………………………………………………
………………………… (berikan alasan);
2. Tidak akan menuntut untuk diangkat kembali menjadi Guru Tidak Tetap (GTT) yang bersumber dari dana
APBD Provinsi Sumatera Utara.

Demikian surat penyataan kebenaran dan keabsahan data ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya.

…………………., ……………………..2023
Yang membuat pernyataan,

Materai Rp.
10.000

(………………………………………………)

Mengetahui/menyetujui :

KEPALA CABANG DINAS PENDIDIKAN KEPALA SMA/SMK/SLB

………………………………………………, ………………………………………,

……………………………………………… …………………………………………
NIP. NIP.