PEMERINTAH KOTA SURAKARTA

DINAS PENDIDIKAN
SD ……………………………..
Jl. …………………… Tlp …………….
E-mail : ……………………………………..
SURAKARTA

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

PENERIMA TUNJANGAN PROFESI
TAHUN 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : . ...............................................................................

NIP : . ...............................................................................
Jabatan : ……………………………………………………………
Unit Kerja : ……………………………………………………………
No HP : ……………………………………………………………

Dengan ini menyatakan :

1. Kami bertanggungjawab sepenuhnya terhadap usulan Tunjangan Profesi

(TPG) Guru PNSD Sertifikasi Tahun 2023 Pada Triwulan I/II/III/IV ( Bulan & Tahun )
dan sesuai dengan ketentuan yang berlaku ( daftar nama terlampir )
2. Apabila dikemudian hari terdapat kesalahan perhitungan yang mengakibatkan kerugian
Negara yang bersangkutan bersedia untuk bertanggung jawab sesuai dengan
ketentuan atau hukum yang berlaku

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar, tanpa paksaan dari pihak
manapun dan dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

………………., ………………………….
Yang membuat pernyataan
Kepala Sekolah
SD…………,

Materai
Rp.
10.000,-

( …………………………………. )
 PEMERINTAH KOTA SURAKARTA
DINAS PENDIDIKAN
SD ……………………………..
Jl. …………………… Tlp …………….
E-mail : ……………………………………..
SURAKARTA

REKAP DATA PENERIMAAN TUNJANGAN PROFESI

TRIWULAN I / II / III / IV
( BULAN – TAHUN )

TRIWULAN I/II/III/IV ( BULAN & TAHUN )

No NAMA PENERIMA GOL Jumlah Dana Jumlah Jumlah DANA
PPh-21 BPJS 1% YANG
DITERIMA

Catatan :
Dari SPJ tersebut di atas :

1. Pensiun
Nama : ……………………………………..
NIP : ……………………………………..
TMT : ……………………………………..

2. Cuti
Nama : ……………………………………..
NIP : ……………………………………..
TMT : ……………………………………..

3. Meninggal Dunia
Nama : ……………………………………..
NIP : ……………………………………..
TMT : ……………………………………..

………………., ………………………….
Yang membuat pernyataan
Kepala Sekolah
SD…………

( …………………………………. )
 PEMERINTAH KOTA SURAKARTA
DINAS PENDIDIKAN
SD ……………………………..
Jl. …………………… Tlp …………….
E-mail : ……………………………………..
SURAKARTA

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

PENERIMA TUNJANGAN PROFESI
TAHUN 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : . ...............................................................................

NIP : . ...............................................................................
Jabatan : ……………………………………………………………
Unit Kerja : ……………………………………………………………
No HP : ……………………………………………………………

Dengan ini menyatakan :

1. Kami bertanggungjawab sepenuhnya terhadap usulan Tunjangan Profesi

(TPG) Guru PPPK Sertifikasi Tahun 2023 Pada Triwulan I/II/III/IV ( Bulan & Tahun )
dan sesuai dengan ketentuan yang berlaku ( daftar nama terlampir )
2. Apabila dikemudian hari terdapat kesalahan perhitungan yang mengakibatkan
kerugian Negara yang bersangkutan bersedia untuk bertanggung jawab sesuai
dengan ketentuan atau hukum yang berlaku

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar, tanpa paksaan dari pihak
manapun dan dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

………………., ………………………….
Yang membuat pernyataan
Kepala Sekolah
SD…………,

Materai
Rp.
10.000,-

( …………………………………. )
 PEMERINTAH KOTA SURAKARTA
DINAS PENDIDIKAN
SD ……………………………..
Jl. …………………… Tlp …………….
E-mail : ……………………………………..
SURAKARTA

REKAP DATA PENERIMAAN TUNJANGAN PROFESI

TRIWULAN I / II / III / IV
( BULAN – TAHUN )

TRIWULAN I/II/III/IV ( BULAN & TAHUN )

No NAMA PENERIMA GOL Jumlah Dana Jumlah Jumlah DANA
PPh-21 BPJS 1% YANG
DITERIMA

Catatan :
Dari SPJ tersebut di atas :

1. Pensiun
Nama : ……………………………………..
NIP : ……………………………………..
TMT : ……………………………………..

2. Cuti
Nama : ……………………………………..
NIP : ……………………………………..
TMT : ……………………………………..

3. Meninggal Dunia
Nama : ……………………………………..
NIP : ……………………………………..
TMT : ……………………………………..

………………., ………………………….
Yang membuat pernyataan
Kepala Sekolah
SD…………

( …………………………………. )
 PEMERINTAH KOTA SURAKARTA
DINAS PENDIDIKAN
SD ……………………………..
Jl. …………………… Tlp …………….
E-mail : ……………………………………..
SURAKARTA

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

PENERIMA TAMBAHAN PENGHASILAN ( TAMSIL )
TAHUN 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : . ...............................................................................

NIP : . ...............................................................................
Jabatan : ……………………………………………………………
Unit Kerja : ……………………………………………………………
No HP : ……………………………………………………………

Dengan ini menyatakan :

1. Kami bertanggungjawab sepenuhnya terhadap usulan Tambahan Penghasilan

(TAMSIL) Guru PPPK Non Sertifikasi Tahun 2023 Pada Triwulan I/II/III/IV
(Bulan & Tahun) dan sesuai dengan ketentuan yang berlaku (daftar nama terlampir)
2. Apabila dikemudian hari terdapat kesalahan perhitungan yang mengakibatkan
kerugian Negara yang bersangkutan bersedia untuk bertanggung jawab sesuai
dengan ketentuan atau hukum yang berlaku

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar, tanpa paksaan dari pihak
manapun dan dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

………………., ………………………….
Yang membuat pernyataan
Kepala Sekolah
SD…………,

Materai
Rp.
10.000,-

( …………………………………. )
 PEMERINTAH KOTA SURAKARTA
DINAS PENDIDIKAN
SD ……………………………..
Jl. …………………… Tlp …………….
E-mail : ……………………………………..
SURAKARTA

REKAP DATA PENERIMAAN TAMSIL NON SERIFIKASI

TRIWULAN I / II / III / IV
( BULAN – TAHUN )

TRIWULAN I/II/III/IV ( BULAN & TAHUN )

No NAMA PENERIMA GOL
Jumlah Dana Jumlah PPh-21 DANA YANG DITERIMA

Catatan :
Dari SPJ tersebut di atas :

1. Pensiun
Nama : ……………………………………..
NIP : ……………………………………..
TMT : ……………………………………..

2. Cuti
Nama : ……………………………………..
NIP : ……………………………………..
TMT : ……………………………………..

3. Meninggal Dunia
Nama : ……………………………………..
NIP : ……………………………………..
TMT : ……………………………………..

………………., ………………………….
Yang membuat pernyataan
Kepala Sekolah
SD…………

( …………………………………. )
 PEMERINTAH KOTA SURAKARTA
DINAS PENDIDIKAN
SD ……………………………..
Jl. …………………… Tlp …………….
E-mail : ……………………………………..
SURAKARTA

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

PENERIMA TAMBAHAN PENGHASILAN ( TAMSIL )
TAHUN 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : . ...............................................................................

NIP : . ...............................................................................
Jabatan : ……………………………………………………………
Unit Kerja : ……………………………………………………………
No HP : ……………………………………………………………

Dengan ini menyatakan :

1. Kami bertanggungjawab sepenuhnya terhadap usulan Tambahan Penghasilan

(TAMSIL) Guru PNSD Non Sertifikasi Tahun 2023 Pada Triwulan I/II/III/IV
(Bulan & Tahun) dan sesuai dengan ketentuan yang berlaku (daftar nama terlampir)
2. Apabila dikemudian hari terdapat kesalahan perhitungan yang mengakibatkan
kerugian Negara yang bersangkutan bersedia untuk bertanggung jawab sesuai
dengan ketentuan atau hukum yang berlaku

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar, tanpa paksaan dari pihak
manapun dan dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

………………., ………………………….
Yang membuat pernyataan
Kepala Sekolah
SD…………,

Materai
Rp.
10.000,-

( …………………………………. )
 PEMERINTAH KOTA SURAKARTA
DINAS PENDIDIKAN
SD ……………………………..
Jl. …………………… Tlp …………….
E-mail : ……………………………………..
SURAKARTA

REKAP DATA PENERIMAAN TAMSIL NON SERIFIKASI

TRIWULAN I / II / III / IV
( BULAN – TAHUN )

TRIWULAN I/II/III/IV ( BULAN & TAHUN )

No NAMA PENERIMA GOL Jumlah Dana Jumlah PPh-21 DANA YANG DITERIMA

Catatan :
Dari SPJ tersebut di atas :

1. Pensiun
Nama : ……………………………………..
NIP : ……………………………………..
TMT : ……………………………………..

2. Cuti
Nama : ……………………………………..
NIP : ……………………………………..
TMT : ……………………………………..

3. Meninggal Dunia
Nama : ……………………………………..
NIP : ……………………………………..
TMT : ……………………………………..

………………., ………………………….
Yang membuat pernyataan
Kepala Sekolah
SD…………

( …………………………………. )