SURAT KUASA PERMOHONAN SURAT KETERANGAN PINDAH WARGA NEGARA

INDONESIA ANTAR KABUPATEN/KOTA ATAU ANTAR PROVINSI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : ……………………………………………………………………………………………………………………………..

NIK : ……………………………………………………………………………………………………………………………..
Tempat/Tgl. Lahir : ……………………………………………………………………………………………………………………………..
Pekerjaan : ……………………………………………………………………………………………………………………………..
Alamat : ……………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………..

Memberikan kuasa kepada :

Nama Lengkap : ……………………………………………………………………………………………………………………………..

NIK : ……………………………………………………………………………………………………………………………..
Tempat/Tgl. Lahir : ……………………………………………………………………………………………………………………………..
Pekerjaan : ……………………………………………………………………………………………………………………………..
Alamat : ……………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………..
Untuk mengajukan permohonan Surat Keterangaan Pindah Warga Negara Indonesia (SKPWNI)
antar Kabupaten/Kota atau Provinsi dengan alamat tujuan sebagaimana formulir permohonan SKPWNI
terlampir.

Demikian surat kuasa ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari pihak manapun.
Segala akibat, termasuk tuntutan hukum atas diterbitkannya dokumen kependudukan berdasarkan
Surat Kuasa ini, sepenuhnya menjadi tanggung jawab saya selaku pemberi kuasa.

Pandeglang, 2022

Yang diberi kuasa, Yang memberi kuasa,

Meterai
Rp. 10.000,-

(…………………………………………….) (…………………………………………….)