SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………………

Tempat/Tgl Lahir : ………………………………………………

Tanda Pengenal : KTP No. ……………………………………

Alamat : ………………………………………………

(Selanjutnya disebut sebagai “Pemberi Kuasa”).

Dengan ini menyatakan, bahwa saya sebagai pemberi kuasa pemilik kendaraan roda
dua, telah memberikan kuasa dan wewenang kepada penerima kuasa dengan identitas sebagai
berikut :
………………………………………………………………………………………….

Nama : ………………………………………………

Tempat/Tgl Lahir : ………………………………………………

Tanda Pengenal : KTP No. ……………………………………

Alamat : ………………………………………………

(Selanjutnya disebut sebagai “Penerima Kuasa”).

KHUSUS

Untuk melakukan pembayaran perpanjangan pajak Surat Tanda Nomor Kendaraan

Bermotor (“STNK“) sampai selesai pada instansi yang berwenang.

Depok, …………………………

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

Materai

Rp. 10.000

(………………………………..) (.………………………………)