SURATP E R S E T U J U A N

PEMAKAIAN TANAH / BANGUNAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………………………………………

Jabatan : ………………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………………
KTP Nomor : ………………………………………………………………………

Sebagai pemilik/ kuasa dari tanah/bangunan *) yang terletak :

Jalan…………………………………………………. Kelurahan ………………………………………

Kecamatan …………………………………. Bandung, berdasarkan bukti :

A. TANAH : Sertifikat Hak/ Akta Jual Beli No.

…………………………………..Tanggal
………………………………………………………………
B. BANGUNAN : Surat Izin Bangunan No. ……………………………………….…….
Tanggal ………………………………………………………………

Dengan ini memberikan persetujuan dan menyatakan tidak keberatan bahwa Tanah/ Bangunan *)
termasuk di atas dipergunakan oleh :

Nama : ………………………………………………………………………

Jabatan : ………………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………………
Status : PRIBUMI/ WNI/ WNA
KTP Nomor : ………………………………………………………………………
Tanggal ……………………………………………………………..
Untuk : ………………………………………………………………………

Surat ini diberikan hanya untuk melengkapi permohonan Izin Tempat Pendidikan/ Surat Izin
Gangguan (HO) dan bukan sebagai tanda bukti kepemilikan dari pengusaha yang bersangkutan.

Surat persetujuan ini dibuat secara sadar dan sesuai dengan kebenarannya dengan ketentuan
bahwa untuk ketidakbenarannya dapat dikenakan sanksi hukuman.

Dibuat di : ……………………………
Pada Tanggal : ……………………………
Pemilik/Kuasa tanah/tanah bangunan *)

Materai Rp. 10.000

( ……………………………………. )

CATATAN :
Bagi Kuasa dan pemilik agar dilampirkan Surat Kuasanya
*) Coret yang tidak perlu
**) Bukti terlampir
 PERNYATAAN PERSETUJUAN TETANGGA

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami para tetangga dari bangunan/ rumah yang terletak di
alamat Jalan ………………………………………… Kelurahan
………………………………. Kecamatan ………………………………….Ambarawa.
Menyatakan bahwa tidak keberatan dan menyetujui Bangunan/ Rumah yang terletak di alamat
tersebut diatas dipergunakan untuk :

Kegiatan Usaha : …………………………………………………………………..

Nama Sekolahan : …………………………………………………………………..

Nama Pemilik/ Pimpinan : …………………………………………………………………..

Dengan Syarat : …………………………………………………………………..

1. Menjaga ketertiban, kebersihan dan kelestarian lingkungan

2. Tidak melanggar ketentuan dan peraturan Pemerintah Daerah setempat

NO. NAMA ALAMAT TANDA TANGAN

1.

2.

3.

4.

Ambarawa,……………………………

Mengetahui,

Ketua RT ……… Ketua RW ……………

( ………………………………….) ( …………………………….)
 PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………………………………………

Selaku Pimpinan/ Kuasa dari :

Nama Perusahaan : ………………………………………………………………………

Alamat Perusahaan : ………………………………………………………………………
Jenis Usaha : ………………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Kami bersedia untuk mentaati ketentuan-ketentuan tentang pelestarian lingkungan hidup

sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

2. Bahwa kami sanggup untuk menaati ketentuan-ketentuan dan peraturan dari pemerintah
daerah setempat.

Demikian Surat pernyataan ini kami buat dalam keadaan sehat dan penuh rasa tanggungjawab
tanpa ada paksaan dan tekanan dari siapapun serta apabila ternyata kami melanggar pernyataan
ini kami bersedia mendapat sanksi pembatalan/ pencabutan izin dan/ atau sanksi lain
berdasarkan ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

Ambarawa, …………………………
YANG MEMBUAT PERNYATAAN

Materai Rp.10.000,-

………………………………………..