PEMERINTAH KABUPATEN BUTON UTARA

KECAMATAN BNEGUNU
DESA LAANO IPI
Jl. Poros Baubau Ereke, No. ... Kode Pos 93673

SURAT PERNYATAAN TIDAK DALAM AGUNAN

No. / / /2021

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama :
Jabatan : Kepala Desa
Alamat :

2. Nama :
Jabatan : Pemilik Lahan
Alamat :

Bersama ini kami menyatakan bahwa lahan seluas ..…. Ha yang berada di Desa Laano Ipi
Kecamatan Bonegunu Kabupaten Buton Utara yang akan di gunakan untuk pembangunan
Fasilitas Kesehatan dan Perawatan Lanjut Usia Berbasis Wisata Ekologi Tidak Dalam Agunan
atau Jaminan di Bank atau Pembiayaan lain.
Demikian Surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya tanpa adanya tekanan dari
pihak manapun dan dapat di pertanggungjawabkan

Laano Ipi, Maret 2021

Yang Membuat Pernyataan

..…………........................…