KERANGKA KEBIJAKAN

KESEHATAN KONTEKS,
PROSES DAN PELAKU

Ruswan
G2U120002
Apa kebijakan kesehatan itu?
 Kebijakan (Policy): Sejumlah keputusan yang dibuat oleh
mereka yang bertanggung jawab dalam bidang kebijakan
tertentu
 Kebijakan Publik (Public Policy): kebijakan – kebijakan

yang dibuat oleh pemerintah atau negara

 Kebijakan Kesehatan (Health Policy): Segala sesuatu

untuk mempengaruhi faktor – faktor penentu di sektor

kesehatan agar dapat meningkatkan kualitas kesehatan
masyarakat; dan bagi seorang dokter kebijakan merupakan
segala sesuatu yang berhubungan dengan layanan
kesehatan (Walt, 1994)
Mengapa kebijakan kesehatan penting?

• Sektor kesehatan merupakan bagian penting

perekonomian di berbagai negara
• Kesehatan mempunyai posisi yang lebih istimewa
dibanding dengan masalah sosial yang lainnya
• Kesehatan dapat dipengaruhi oleh sejumlah
keputusan yang tidak ada kaitannya dengan
pelayanan kesehatan (misal: kemiskinan, polusi)
• Memberi arahan dalam pemilihan teknologi
kesehatan
 Segitiga Analisis Kebijakan
Segitiga kebijakan kesehatan merupakan suatu pendekatan yang sudah sangat
disederhanakan untuk suatu tatanan hubungan yang kompleks.
Para pelaku dapat dipengaruhi (sebagai seorang individu atau seorang anggota suatu
kelompok atau organisasi) dalam konteks dimana mereka tinggal dan bekerja; konteks
dipengaruhi oleh banyak faktor, seperti: ketidak stabilan atau ideologi, dalam hal sejarah
dan budaya; serta proses penyusunan kebijakan.– bagaimana isu dapat menjadi suatu
agenda kebijakan, dan bagaimana isu tersebut dapat berharga.– dipengaruhi oleh
pelaksana, kedudukan mereka dalam strutur kekuatan, norma dan harapan mereka sendiri.
Konteks

Actor
 Idividu
 Group
Isi/Kontent  Organisasi
Proses
Sumber: Walt and Gilson (1994)
Para Pelaku Penyusun Kebijakan
Para pelaku ini berusaha untuk mempengaruhi proses politik ditingkat
lokal, nasional, atau internasional. Seringkali mereka merupakan bagian
jaringan yang sering disebut sebagai partner, untuk mengkonsultasikan
dan memutuskan kebijakan diseluruh tingkatan ini. Di tingkat lokal,
sebagai contoh, pekerja kesehatan masyarakat dapat bekerja dengan
pegawai lingkungan, guru sekolah setempat, dan bahkan perusahaan
setempat. Dalam sisi spektrum yang lain, para pelaku ini dapat pula
dihubungkan dengan pelaku lain antar daerah, sebagai contoh, mereka bisa
menjadi anggota jaringan kerja antar pemerintahan (yakni: pejabat
pemerintahan dalam satu departemen dari pemerintahan suatu negara,
mengambil pelajaran dari pilihan−pilihan yang diambil oleh pejabat
pemerintahan dari satu Negara yang lain); atau mereka bisa saja menjadi
bagian dari komunitas kebijakan –– jaringan professional yang saling
bertemu dalam forum ilmiah atau bekerja sama dalam proyek penelitian.
Para pelaku tersebut dalam proses kebijakan berarti pula memahami
konsep kekuasaan, dan bagaimana kekuasaan tersebut digunakan.
Para pelaku mungkin berusaha untuk mempengaruhi kebijakan,
tetapi sampai dimana pengaruh tersebut tergantung pada bagaimana
mereka memandang kekuasaan tersebut. Kekuasaan dapat
dikategorikan berdasarkan kekayaan pribadi, kepribadian, tingkat
atau akses kepada ilmu pengetahuan, atau kewenangan, tetapi hal
tersebut sangat berhubungan dengan organisasi dan struktur
(termasuk jaringan kerja) dimana para pelaku individu ini bekerja
dan tinggal. Ahli sosiologi dan ilmu politik membahas hubungan
diantara lembaga dan struktur dengan mengedepankan pengertian
bahwa kekuasaan para pelaku (pejabat) terikat dalam stuktur
organisasi mereka sendiri.
Faktor Kontekstual yang Mempengaruhi Kebijakan

Ada banyak cara untuk mengelompokkan fakto−faktor tersebut, tetapi

Leichter (1979) memaparkan cara yang cukup bermanfaat:
 Faktor situasional, merupakan kondisi yang tidak permanen atau khusus
yang dapat berdampak pada kebijakan (contoh: perang, kekeringan).
 Faktor struktural, merupakan bagian dari masyarakat yang relatif tidak
berubah. Faktor ini meliputi sistem politik, mencakup pula keterbukaan
sistem tersebut dan kesempatan bagi warga masyarakat untuk
berpartisipasi dalam pembahasan dan keputusan kebijakan; faktor
struktural meliputi pula jenis ekonomi dan dasar untuk tenaga kerja.
Contoh, pada saat gaji perawat rendah, atau terlalu sedikit pekerjaan yang
tersedia untuk tenaga yang sudah terlatih, negara tersebut dapat
mengalami perpindahan tenaga professional ini ke sektor di masyarakat
yang masih kekurangan.
 Faktor budaya, dapat mempengaruhi kebijakan kesehatan. Dalam
masyarakat dimana hirarki menduduki tempat penting, akan sangat sulit
untuk bertanya atau menantang pejabat tinggi atau pejabat senior.
 Faktor internasional atau exogenous, yang menyebabkan meningkatnya
ketergantungan antar negara dan mempengaruhi kemandirian dan
kerjasama internasional dalam kesehatan . Meskipun banyak masalah
kesehatan berhubungan dengan pemerintahan nasional, sebagian dari
masalah itu memerlukan kerjasama organisasi tingkat nasional, regional
atau multilateral. Contoh, pemberantasan polio telah dilaksanakan hampir
di seluruh dunia melalui gerakan nasional atau regional, kadang dengan
bantuan badan internasional seperti WHO.
Proses Penyusunan Kebijakan
Proses mengacu kepada cara bagaimana kebijakan dimulai,
dikembangkan atau disusun, dinegosiasi, dikomunikasikan,
dilaksanakan dan dievaluasi. Pendekatan yang paling sering
digunakan untuk memahami proses kebijakan adalah dengan
menggunakan apa yang disebut ‘‘tahapan heuristiks’’
(Sabatier dan Jenkins−Smith 1993). memahami
penyusunan kebijakan dalam tahapan−tahapan yang berbeda:
 Identifikasi masalah dan isu: menemukan bagaimana isu ––
isu yang ada dapat masuk kedalam agenda kebijakan,
mengapa isu –– isu yang lain justru tidak pernah dibicarakan
 Perumusan kebijakan: menemukan siapa saja yang terlibat
dalam perumusan kebijakan, bagaimana kebijakan dihasilkan,
disetujui, dan dikomunikasikan.
 Pelaksanaan Kebijakan: tahap ini yang paling sering
diacuhkan dan sering dianggap sebagai bagian yang terpisah
dari kedua tahap yang pertama. Namun, tahap ini yang
diperdebatkan sebagai tahap yang paling penting dalam
penyusunan kebijakan sebab bila kebijakan tidak
dilaksanakan, atau dirubah selama dalam pelaksanaan, sesuatu
yang salah mungkin terjadi –– dan hasil kebijakan tidak
seperti yang diharapkan
 Evaluasi kebijakan: temukan apa yang terjadi pada saat
kebijakan dilaksanakan –– bagaimana pengawasannya,
apakah tujuannya tercapai dan apakah terjadi akibat yang
tidak diharapkan. Tahapan ini merupakan saat dimana
kebijakan dapat diubah atau dibatalkan serta kebijakan yang
baru ditetapkan.
Ada sejumlah peringatan dalam penggunaan kerangka
yang berguna dan sederhana ini. Pertama, proses kebijakan
terlihat seperti proses yang linier –– dengan kata lain, proses
ini berjalan dengan mulus dari satu tahap ke tahap yang lain,
dari penemuan masalah hingga ke pelaksanaan dan evaluasi.
 Sebenarnya jarang terlihat jelas sebagai suatu proses.
Mungkin pada saat tahap pelaksanaan masalah baru
ditemukan atau kebijakan mungkin diformulasikan tetapi
tidak pernah mencapai tahap pelaksanaan. Dengan kata lain,
penyusunan kebijakan jarang menjadi suatu proses yang
rasional –– iterative dan dipengaruhi oleh kepentingan
sepihak –– i.e. pelaku. Banyak yang sependapat dengan
Lindblom (1959) bahwa proses kebijakan adalah sesuatu yang
dicampur aduk oleh para penyusun kebijakan. Namun, tahap
heuristics telah berlangsung sekian lama dan tetap bermanfaat.
Tahap ini dapat digunakan untuk mengkaji tidak hanya
kebijakan tingkat nasional tetapi juga internasional guna
memahami bagaimana kebijakan disebarkan ke seluruh dunia.
  
Memasukkan TB pada agenda kebijakan dan menyusun kebijakan
DOTS 1970: masa ketidak-pedulian dan kepuasaan

Selama tahun 1970, program pemberantasan TB dilaksanakan

di banyak negara berpendapatan penduduk rendah dan
menengah, dengan mencapai hasil yang biasa saja. Hanya ada
satu LSM internasional, International Union Against
Tuberculosis and Lung Disease (IUATLD), yang berusaha
mencari jalan untuk meningkatkan program TB, sebagian
besar melalui upaya yang dilakukan oleh salah satu dokter
umum yang bergabung dalam LSM tersebut, Karel Styblo.
Sejak awal 1980an, Stybo and IUATLD berusaha untuk
mengembangkan suatu strategi pengawasan dengan
menggunakan pengobatan jangka pendek (6 bulan) yang dapat
dilaksanakan dan efektif di negara berkembang.
  
 Pada saat program pemberantasan TB masih menggunakan
pengobatan dengan jangka waktu lebih lama, sedangkan
komunitas kesehatan masyarakat tidak setuju dengan best
practice dalam pengobatan TB. Selain itu, konteks kebijakan
kesehatan internasional pada tahun 1970an menolak
pengembangan pendekatan vertikal yang dilakukan oleh
IUATLD dalam Pemberantasan TB. Masa ini adalah saat
WHO, khususnya Direktor Jenderal, Halfdan Mahler,
mencanangkan tujuan Kesehatan untuk Semua Tahun
2000’’. Tujuan ini akan dicapai melalui gerakan untuk
mengembangkan dan mengintegrasikan layanan kesehatan
dasar di negara miskin. Kesehatan menekankan pada integrasi
keluarga berencana dan imunisasi dalam layanan kesehatan,
bukan pada penetapan program vertikal (khusus)
pemberantasan penyakit.
  
Akhir Th 1980an: masa kelahiran kembali dan
masa melakukan percobaan
 
Minat dan perhatian kembali diberikan pada program TB mulai
pertengahan 1980−an oleh negara−negara industri pada saat terjadi
peningkatan jumlah kasus dan jumlah penyakit akibat penggunaan
obat. Pada saat itu sebagian orang percaya bahwa TB merupakan
penyakit masa lalu. Terdapat peningkatan bukti bahwa TB dan
HIV/AIDS saling terkait, dan banyak kematian karena TB
dihubungkan dengan HIV. Sejumlah badan internasional mengawali
proses menjadikan TB sebagai agenda kebijakan kesehatan
internasional. World bank membuat suatu kajian terhadap sejumlah
intervensi kesehatan yang berbeda sebagai bagian dari pengkajian
prioritas sektor kesehatan, dan menjadikan Pemberantasan TB
sebagai intervensi dengan efektifitas biaya yang tinggi.
Komisi Ad Hoc Bidang Penelitian Kesehatan (yang
terdiri dari ahli−ahli kesehatan masyarakat terkemuka,
dengan bersekretariat di Universitas Harvard) juga
menilai TB sebagai penyakit yang tidak diperdulikan.
Para anggota komisi tersebut bertemu Styblo, dan
terkesan dengan pendekatan yang dilakukannya.
WHO memperluas Unit TB−nya, dan menugaskan
Arata Kochi, mantan pejabat UNICEF− sebagai
kepala unitTB yang baru. Salah satu dari tugas
pertamanya adalah sebagai tenaga ahli untuk advokasi
dan komunikasi.
Tahun 1990-an: Advokasi membuka
kesempatan

Program TB WHO berubah dari penekanan teknis menjadi

advokasi intensif pada 1993. Salah satu buktinya adalah
peristiwa media di London pada April 1993 yang
mendeklarasikan TB sebagai suatu ‘‘Global Emergency’’.
Yang kedua adalah nama sebutan untuk kebijakan TB yang
baru –– DOTS –– Directly Observed Therapy (Terapi
Pengamatan Langsung), jangka pendek. DOTS terdiri dari
lima komponen: terapi pengamatan langsung (dimana
petugas kesehatan mengawasi pasien yang sedang
mengkonsumsi obat); pengujian dahak; sistem pencatatan
pasien; penyediaan obat yang efektif; dan komitmen politik.
Proses pemberian sebutan baru ini mengejutkan komunitas
akademik dan ilmiah. Kesenjangan terjadi antara ahli politik
dan operasional yang menginginkan diberlakukannya strategi
baru (yang menekankan pentingnya pengembangan vaksin
dan obat baru untuk TB) serta ahli teknis dan ilmiah (yang
sebagian besar merupakan komunitas akademik) yang
menyatakan bahwa strategi WHO yang baru tidak hanya
terlalu menyederhanakan penanganan TB tetapi juga
mengurangi pendanaan untuk pengembangan penelitian. Ahli
lain tidak sependapat dengan apa yang awalnya dianggap
sebagai kebijakan yang sangat autokratik, yang membatasi
kesempatan untuk membicarakan cara –– cara alternatif untuk
mengendalikan TB.
 Pembaca telah mengenali pelaku−pelaku berikut:

• Karel Styblo, Haalfdan Mahler, Arata Kochi (beserta

organisasi dimana mereka bekerja yang telah
meletakkan dasar untuk pengaruh mereka: IUATLD,
WHO, UNICEF).
• Ahli advokasi dan komunikasi yang tidak disebut
namanya
• World bank, Komite Ad Hoc Bidang Penelitian
Kesehatan
• Jaringan: komunitas kesehatan masyarakat, ahli
TB, ahli teknis dan ilmiah yang berminat dalam
penelitian obat dan vaksin baru untuk TB.
 Proses
Cerita ini dibagai dalam dekade yang menunjukkan
tahap tidak dihiraukan pada tahun 1970an (dimana
program TB dilaksanakan dibanyak negara tetapi
tidak ada perhatian untuk memperbaiki
dampaknya); suatu tahap dimana masalah
ditemukan pada tahun 1980−an yang
menghubungkan wabah HIV/AIDS dengan
meningkatnya kasus TB melalui penelitian dan
pengalaman. Kemudian disusunnya agenda pada
tahun 1990−an dimana gerakan publik
mengembalikan TB pada agenda kebijakan
internasional.
  Konteks

Sejumlah hal yang bisa pembaca masukkan dalam konteks adalah:

kepuasaan diri di negara industri sampai dengan akhir tahun 1980−an,
karena TB dianggap telah diberantas. Hal ini tidaklah benar di negara
berpenghasilan rendah, sebagian disebabkan oleh hubungan antara TB
dan kemiskinan. Pembaca bisa menyebutkan bahwa WHO sedang
mencanangkan kebijakan ‘‘Kesehatan untuk Semua’’ yang dimaksudkan
untuk layanan kesehatan terpadu, dan menolak program khusus serta
vertikal dalam rancangan program TB yang dulu.

 Konten (isi)

Pembaca mungkin telah mencatat konten teknis dalam kebijakan TB seperti

pemberian obat jangka pendek. Pembaca mungkin juga sudah mencatat
kepanjangan dari DOTS beserta perbedaan−perbedaan yang dimilikinya.
Menggunakan Segitiga Kebijakan Kesehatan

Pembaca bisa menggunakan segitiga kebijakan kesehatan untuk

mengkaji atau memahami kebijakan tertentu atau pembaca dapat
menerapkannya untuk merencanakan suatu kebijakan khusus. Yang
pertama tadi mengacu kepada pengkajian kebijakan, sedangkan yang
kedua mengenai pengkajian untuk kebijakan. Pengkajian kebijakan pada
umumnya bersifat retrospektif –– pengkajian ini melihat kembali
penentuan kebijakan (bagaimana kebijakan dapat dimasukkan kedalam
agenda, bagaimana awal dan perumusannya, apa isi kebijakan tersebut
(konten). Pengkajian untuk kebijakan biasanya bersifat prospektif ––
pengkajian yang melihat ke depan dan mencoba untuk mengantisipasi
apa yang akan terjadi jika suatu kebijakan tertentu dilaksanakan.
Pengkajian ini memberikan pemikiran strategis untuk masa mendatang
dan dapat mengarah ke advokasi dan lobi kebijakan.
Sekian Dan Terima Kasih