SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama :

Tempat, Tanggal Lahir :

Jenis Kelamin :

Program studi :

Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa saya sanggup mematuhi peraturan dan ketentuan yang ditetapkan
oleh …………di ……………….. Apabila dilain waktu saya melanggar peraturan yang telah
ditetapkan, maka saya bersedia menerima sanksi yang berlaku oleh ……………………

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, dengan kesadaran penuh
tanpa paksaan, dan untuk digunakan sebagaimana mestinya. Terima kasih.

……………, … ……… 2018

Hormat saya,

Materai 6.000

(………………………)