SURAT PERMOHONAN

Samarinda, 11 Februari 2019

Kepada Yth.
Nomor :
Lampiran : 1 (satu) berkas Kepala Dinas PUPR Cq. Kepala Bidang
Prihal : Permohonan Pengesahan Penataan Ruang Kota Samarinda
Layout Plan Ruko di –
Samarinda

Yang Bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Hero Gozali
Alamat Rumah : Jl. Gatot Subroto 71 C Samarinda
Telepon / HP : 081 262 1 60604 – Supriadi
Bersama ini mengajukan permohonan kiranya dapat diterbitkan surat rekomendasi
Layout Plan atas pembangunan Ruko dengan data sebagai berikut :
Nama : Hero Gozali
Lokasi : Jl. Panglima Batur
Luas Tanah : 150 m²
Kelurahan : Pelabuhan
Kecamatan : Samarinda Kota
Sertifikat Nomor : 1705, Hak: Milik
Sebagai kelengkapan permohonan ini, kami lampirkan sebagai berikut :
1. Gambar bangunan dan Layout yang diprint di kertas A3
2. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku 1 lembar
3. Fotocopy surat tanah atau sertifikat

Demikian permohonan ini disampaikan atas kerjasamanya, diucapkan terima kasih.

Pemohon,
 Hero Gozali

SURAT KUASA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Hero Gozali
Tempat/Tgl Lahir : Samarinda, 22 – 10 – 1955
Alamat sekarang : Jl. Gatot Subroto 71 C Samarinda
No KTP : 3578092210550001
Memberi kuasa kepada :
Nama : Supriadi
Tempat/Tgl Lahir : Samarinda, 1 – 12 – 1976
Alamat : Jl. KS Tubun Gg. Jabal Noor 2 RT. 10 No.4 Samarinda
No KTP : 6472030112760006
Telepon : 081 262 1 6060 4
Untuk pengurusan Surat Permohonan Pengesahan Layout Plan Ruko Jl. Panglima Batur
Samarinda di Dinas Pekerjaan Umum & Penataan Ruang Kota Samarinda.
Demikian Surat Kuasa ini saya buat dengan kesadaran penuh dan tanpa ada paksaan dari
pihak manapun.

Samarinda, 11 Februari 2019

Penerima Kuasa, Pemberi Kuasa,

Supriadi Hero Gozali