YAYASAN PENDIDIKAN NIAS SELATAN

SMA SWASTA KAMPUS TELUKDALAM

Jl. Diponegoro, Nari-Nari, Kel. Pasar Telukdalam, Kab. Nias Selatan, Kode Pos 22865
Propinsi Sumatera Utara, Telp/Fax: (0630) 7321325, Email : kampussma@gmail.com

Telukdalam, 22 April 2022

Nomor : 421.3/311/KMPS-ADM/IV/2022 Kepada Yth,
Lampiran : 1 lembar Kepala Dinas Pendidikan
Perihal : Surat Permohonan Sumatera Utara
Tambah PTK baru di Dapodik di
Tempat

Dengan hormat, bersama surat ini kami mengajukan permohonan kepada Bapak Kepala Dinas
Pendidikan Sumatera Utara melalui Dinas Pendidikan untuk melakukan tambah PTK baru pada
aplikasi Dapodik SMA dari nama-nama yang terlampir.

Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan berkas-berkas sebagai berikut:

1. Formulir Isian Data PTK Dapodik.
2. Fotocopi SK Pengangkatan dari Kepsek / Ketua Yayasan .
3. Fotocopi SK Pembagian Tugas.
4. Fotocopi Ijazah/Akta terakhir.
5. Fotocopi KTP.

Demikian kami sampaikan permohonan ini, atas perkenannya kami ucapkan terima kasih.

Dikeluarkan di : Teluk Dalam

Pada tanggal : 22 April 2022
Kepala SMA Swasta Kampus Telukdalam

Yosafat Zagoto, S. Pd

Tembusan :
1. Arsip
Lampiran Surat Permohonan Tambah PTK baru di Dapodik SMA Swasta Kampus
Tentang : Penambahan PTK Baru di Dapodik Tahun Pelajaran 2020/2021
Nomor : 421.3/311/KMPS-ADM/IV/2022
Tanggal : 22 April 2022

1. Nama : Benny Putra Duha, S. Pd

Tempat, Tgl. Lahir : Telukdalam, 25 April 1992
NIK : 1214061504910006
Status : Belum Nikah
Agama : Kristen
Ijazah terakhir : S-1
Jurusan/Tahun Lulus : Pendidikan Bimbingan dan Konseling/2015
2. Nama : Monawati Gowasa, S.IP
Tempat, Tgl. Lahir : Telukdalam, 06 Oktober 1994
NIK : 1214064610940006
Status : Belum Nikah
Agama : Kristen
Ijazah terakhir : S-1
Jurusan/Tahun Lulus : Ilmu Pemerintahan/2018
3. Nama : Windimas Intansari Dakhi, S. Pd
Tempat, Tgl. Lahir : Botohili, 15 September 1997
NIK : 1611015406910001
Status : Belum Nikah
Agama : Kristen
Ijazah terakhir : S-1
Jurusan/Tahun Lulus : Pendidikan Ekonomi/ 2014
4. Nama : Kharisman Zagoto, S. Ip
Tempat, Tgl. Lahir : Bawomataluo, 01 Desember 1992
NIK : 1214180112920001
Status : Belum Nikah
Agama : Kristen
Ijazah terakhir : S-1
Jurusan/Tahun Lulus : Ilmu Pemerintahan/2017
5. Nama : Desti Silvia Suryani Manaraja, S. Pd
Tempat, Tgl. Lahir : Hilisimaetano, 16 Desember 1997
NIK : 1611015406910001
Status : Belum Nikah
Agama : Kristen
Ijazah terakhir : S-1
Jurusan/Tahun Lulus : Pendidikan Matematika/ 2019
6. Nama : Nesrimawati Halawa, S. Pd
Tempat, Tgl. Lahir : Hilihoru, 31 Januari 1998
NIK : 1214077101980001
Status : Belum Nikah
Agama : Kristen
Ijazah terakhir : S-1
Jurusan/Tahun Lulus : Pendidikan Bahasa Inggris/ 2020
7. Nama : Markus Duha, S. Pd
Tempat, Tgl. Lahir : Hilimondegeraya, 03 November 1998
NIK : 1611015406910001
Status : Belum Nikah
Agama : Katholik
Ijazah terakhir : S-1
Jurusan/Tahun Lulus : Pendidikan Biologi/ 2020
8. Nama : Neliati Dao, S. Pd
Tempat, Tgl. Lahir : Hilisataro, 26 Desember 1998
NIK : 1214066612980001
Status : Belum Nikah
Agama : Kristen
Ijazah terakhir : S-1
Jurusan/Tahun Lulus : Pendidikan Fisika/ 2020

Ditetapkan di : Telukdalam
Pada tanggal : 22 April 2022
Kepala Sekolah,

YOSAFAT ZAGOTO, S. Pd