KEMENTERIAN AGAMA RI

Balai Diklat Keagamaan Palembang

Jln. Demang Lebar Daun - Macan Kumbang No. 4436 Palembang

BIODATA PESERTA

MATA PELATIHAN : ECOURSE DESAIN PEMBELAJARAN KURIKULUM MERDEKA

Nama : Khoirani, S.Pd

NIP/NIK : 198611032019032014
Tempat, Tanggal Lahir : Palembang, 03 November 1986
Pangkat/Golongan : Penata Muda / III.A
Jabatan : Guru Kelas
Unit Kerja : MIN 2 LAHAT Kabupaten Lahat
Tempat Tugas : MIN 2 LAHAT
Alamat Rumah
: Jl. Toman 1 Blok F2 No.02 Komplek Pusri Sako Palembang 30163

Alamat Kantor : Jalan Lintas Pagar Alam – Bengkulu Desa Lawang Agung Lama
Alamat Email : khoiraniadhes@gmail.com
No. Telp/HP : 085384222333
Pendidikan Terakhir : S-1 Pendidikan Kimia
Nama Perguruan Tinggi : Universitas Sriwijaya
Fakultas : Fakultas Keguruan dan Ilmu Pendidikan
Tahun Lulus : 2009
Agama : Islam
Status Kawin Kawin

Palembang, 05 Oktober 2022

Peserta,

Khoirani, S.Pd
NIP. 198611032019032014
 FORM KOMITMEN ECOURSE
BALAI DIKLAT KEAGAMAAN PALEMBANG 2022

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama Lengkap : Khoirani, S.Pd

Tempat/Tanggal Lahir : Palembang/ 03 November 1986
NIP/NIK : 198611032019032014
Email Aktif : khoiraniadhes@gmail.com
No HP/WA Aktif : 085384222333
Jabatan : Guru Kelas
Tempat Tugas : MIN 2 LAHAT
Satuan Kerja : Kantor Kementerian Agama Kabupaten Lahat
(Kemenag Kota/Kabupaten)
Tema Ecourse yang Diikuti : Desain Pembelajaran Kurikulum Merdeka
Waktu Pelaksanaan : 05 s.d 07 Oktober 2022
Menyatakan:
1. Bersedia mengikuti seluruh tahapan pelatihan sejak awal hingga selesai;
2. Bersedia memenuhi persyaratan administratif serta Syarat dan Ketentuan yang berlaku;
3. Bersedia memenuhi Kewajiban dan Tata Tertib sebagai peserta pelatihan;
4. Bersedia menerima dan tidak akan mengganggu-gugat segala keputusan;
5. Menaati segala ketentuan dan tata tertib yang diterapkan pada Balai Diklat Keagamaan
Palembang;
6. Tidak terlibat dalam penyalahgunaan narkotika, obat-obatan terlarang, kriminal, dan paham
radikal dan terorisme.

Demikian Form Komitmen Partisipasi ini dibuat dengan sebenarnya secara sadar dan tanpa
paksaan. Apabila dikemudian hari pernyataan ini terbukti tidak benar, maka saya bersedia
untuk dicabut haknya sebagai peserta pelatihan dan menerima sanksi sesuai dengan
ketentuan dari Balai Diklat Keagamaan Palembang.

Lawang Agung, 05 Oktober 2022

Khoirani, S.Pd
NIP. 198611032019032014