PEMERINTAH KOTA BANDA ACEH

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KUTA ALAM
JL. TWK. HASYIM BANTA MUDA NO.11 KEL. MULIA KOTA BANDA ACEH TELP. 21596

Banda Aceh, 12 Mei 2020

Kepada Yth :
PT. Bank Mandiri (Persero) Tbk.
Cabang Banda Aceh
Jl. Tgk. H.M. Daud Beureueh No. 15 H
Banda Aceh 23123

Perihal : Perubahan Speciement Tanda Tangan

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Faisal, SKM, MKM
No. KTP : 1171020308710003
Alamat : Jl. Suri No. 8, Gampong Keuramat Kecamatan Kuta Alam Banda Aceh
Jabatan : Plt. Kepala Puskesmas Kuta Alam Kota Banda Aceh

Adalah penandatanganan/kuasa tandatangan rekening Giro No 158 00 200 9000 7 an FKTP

Kuta Alam dengan ini mengajukan perubahan tanda tangan Spesimen Giro yang berlaku di
Bank Mandiri Cabang Banda Aceh. Dengan ketentuan sebagai berikut :

Semula :
1. Nama : dr. Prita Amelia Siregar
Jabatan : Kepala FKTP Kuta Alam
2. Nama : Cut Khairatun
Jabatan : Bendahara JKN FKTP Kuta Alam
Ketentuan :

Menjadi :
1. Nama : Faisal, SKM, MKM
Jabatan : Kepala FKTP Kuta Alam
2. Nama : Cut Khairatun
Jabatan : Bendahara JKN FKTP Kuta Alam
Ketentuan :

Demikian surat permohonan ini saya perbuat dengan segala resiko dari perubahan tanda tangan
ini menjadi tanggung jawab kami sepenuhnya dan membebaskan Bank Mandiri dari segala
tuntutan dan gugatan dari pihak manapun dikemudian hari.
Demikian kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Hormat Kami,
Plt. Ka.FKTP Kuta Alam

Faisal, SKM, MKM

Nip. 19710803 199503 1 001
 PEMERINTAH KOTA BANDA ACEH
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KUTA ALAM
JL. TWK. HASYIM BANTA MUDA NO.11 KEL. MULIA KOTA BANDA ACEH TELP. 21596

Nomor : 440/ /PKA/2020

Lampiran :
Perihal : Pergantian Speciemen Rekening Giro

Kepada Yth
Bapak Pemimpin PT. Bank Aceh
Kantor Capem Balaikota
Di-
Banda Aceh

Dengan Hormat,
Sehubungan dengan adanya pergantian Kepala Puskesmas pada instansi kami, maka
dengan ini kami ingin melakukan pergantian speciemen rekening Giro A.n. Tim Prolanis FKTP
Puskesmas Kuta Alam dengan nomor rekening 500 01.02.000018-6
Jika terjadi hal-hal yang tidak diinginkan dikemudian hari, merupakan tanggung jawab
kami sepenuhnya sebagai pemilik rekening dan pihak PT. Bank Aceh Kantor Capem Balaikota
terlepas dari segala tuntutan hukum yang berlaku.
Demikian surat permohonan ini kami perbuat dalam keadaan sadar tanpa ada unsur
paksaan dari pihak manapun, dan atas kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Hormat Saya

Faisal, SKM. MKM

NIP. 19710803 199503 1 001