GEUCHIK GAMPONG COT ARA

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA

KECAMATAN LHOKSUKON

SURAT KETERANGAN KURANG MAMPU

Nomor : / / / 2023

Keuchik Gampong Paya Punteuet Kecamatan Muara Dua Kota Lhokseumawe dengan ini
menerangkan bahwa :
Nama : MURDANI
Tempat/Tgl. Lahir : Matang Pupanji, 03-04-1996
NIK : 1108040304960001
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun Cot Pheip, Desa Gampong Cot Ara,
Kecamatan Lhoksukon, Kabupaten Aceh Utara

Benar yang namanya tersebut diatas adalah Penduduk Gampong Cot Ara Kecamatan Lhoksukon
Kabupaten Aceh Utara, menurut sepengetahuan kami ianya tercatat sebagai keluarga yang status
ekonomi Kurang Mampu (Miskin).

Demikianlah Surat Keterangan ini kami keluarkan dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan
seperlunya.

Gampong Cot Ara, Juni 2023

Keuchik Gampong Cot Ara

Drs. ZULFIKAR

MUHAMMAD ADITYA ASADUL USAD

Pada

Hari : Minggu
Tanggal : 17 November 2013
Jam : 17.40 Wib

Demikianlah Surat Keterangan Lahir ini dibuat dengan sebenarnya.

Sampoyniet, 14 April 2016

Bidan Puskesmas Baktiya Barat

( Elinawati, A.Md.Keb )
Nip. 19780919 200701 2 002
 SURAT PERNYATAAN TAGGUNG JAWAB
Nomor : Peg / 800 / PKM/ / 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini Ismail,SKM

Menyatakan bahwa saya bertanggung jawab atas semua realisasi pendapatan dana Non kapitasi

yang telah di transfer dari Bank Aceh Cabang Lhokseumawe oleh Bendahara Pengeluaran Dinas

Kesehatan Kabupaten Aceh Utara Ke Rekening Puskesmas Sampoyniet No.Rekening

038.01.02.5902677 .Bank Aceh Capem Panton Labu.

Bukti – bukti pendapatan dan / atau belanja di atas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku untuk

kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas.

Apabila di kemudiana hari terjadi kerrugian daeerah, saya bersedia bertanggung jawab

sepenuhnya atas kerugian daerah yang dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan ketentuan

peraturan perundang – undangan.

Demikian Surat Pernyatan ini dibuat dengan sebenarnya.

Sampoyniet, 30 Desember 2015

Kepala Puskesmas Sampoyniet

Ismail,SKM
Nip.19691009 199101 1001
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BAKTIYA
Jln.Medan – Banda Aceh Telp. 0645- 6398057-Alue Ie Puteh

SURAT PERNYATAAN TAGGUNG JAWAB

Nomor : Peg / 800 / PKM/ / 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini IBNU KHALDUN,SKM.Msi

Menyatakan bahwa saya bertanggung jawab atas semua realisasi pendapatan dana Non kapitasi

yang telah di transfer dari Bank Aceh Cabang Lhokseumawe oleh Bendahara Pengeluaran Dinas

Kesehatan Kabupaten Aceh Utara Ke Rekening Puskesmas Baktiya No.Rekening

038.01026201993 .Bank Aceh Cabang Lhokseumawe.

Bukti – bukti pendapatan dan / atau belanja di atas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku untuk

kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas.

Apabila di kemudiana hari terjadi kerrugian daeerah, saya bersedia bertanggung jawab

sepenuhnya atas kerugian daerah yang dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan ketentuan

peraturan perundang – undangan.

Demikian Surat Pernyatan ini dibuat dengan sebenarnya.

Baktiya, 30 Desember 2015

Kepala Puskesmas Baktiya
IBNU KHALDUN.SKM,Msi
Nip.19710508 200604 1 005