PEMERINTAH KABUPATEN MEMPAWAH

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN KEPENDUDUKAN

DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS RAWAT JALAN MEMPAWAH
KECAMATAN MEMPAWAH HILIR
Jalan. R.Kusno TelponFax.
Kode Pos : 78912

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : YA DASWAN
Jabatan : Kepala Puskesmas Rawat Jalan Mempawah
Alamat : Jl. Gusti Sulung Lelanang RT/RW.002/001 Kel. Pasir Kec. Mempawah
Hilir Kab. Mempawah

Selaku Kepala Puskesmas Rawat Jalan Mempawah Kecamatan Mempawah Hilir Kabupaten Mempawah.

Dengan ini menyatakan bahwa :

No. Rekening : 5001012535

Atas nama : Puskesmas Rawat Jalan Mempawah
Bank : BANK KALBAR

Adalah benar merupakan rekening milik Puskesmas Rawat Jalan Mempawah, maka segala pembayaran yang
berkaitan dengan Kapitasi Puskesmas Rawat Jalan Mempawah, BPJS Kesehatan diharapkan ditransfer ke
rekening tersebut diatas.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mempawah, 6 Januari 2017

Kepala Puskesmas Rawat Jalan Mempawah

YA DASWAN
NIP. 19591108 198203 1 010
 KOP SURAT

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama :
Jabatan :
Alamat :

Selaku Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/ Puskesmas/Kota / Direktur Rumah Sakit / Pimpinan Optik /
Pimpinan Apotek*)

Dengan ini menyatakan bahwa :

No. Rekening :
Atas nama :
Bank :

Adalah benar merupakan rekening milik Dinas Kesehatan Kabupaten/ Puskesmas/Kota /Rumah Sakit / Optik /
Apotek*) .........., maka segala pembayaran yang berkaitan dengan Kapitasi/ Klaim Non Kapitasi/ Prolanis
Puskesmas.BPJS Kesehatan diharapkan ditransfer ke rekening tersebut diatas.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pontianak, Januari 2013

Direktur / Pimpinan ........

Cap Instansi dan Materai Rp.6000,-

( ........................................ )

Keterangan :
*) pilih salah satu
 PEMERINTAH KABUPATEN MEMPAWAH
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN KEPENDUDUKAN
DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS RAWAT JALAN MEMPAWAH
KECAMATAN MEMPAWAH HILIR
Jalan. R.Kusno TelponFax.
Kode Pos : 78912

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : YA DASWAN
Jabatan : Kepala Puskesmas Rawat Jalan Mempawah
Alamat : Jl. Gusti Sulung Lelanang RT/RW.002/001 Kel. Pasir Kec. Mempawah
Hilir Kab. Mempawah

Selaku Kepala Puskesmas Rawat Jalan Mempawah Kecamatan Mempawah Hilir Kabupaten Mempawah.

Dengan ini menyatakan bahwa :

No. Rekening : 0207.01.000485307

Atas nama : Puskesmas Mempawah
Bank : BRI

Adalah benar merupakan rekening milik Puskesmas Rawat Jalan Mempawah maka segala pembayaran yang
berkaitan dengan Klaim Non Kapitasi Puskesmas Rawat Jalan Mempawah BPJS Kesehatan diharapkan
ditransfer ke rekening tersebut diatas.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mempawah, 6 Januari 2017

Kepala Puskesmas Rawat Jalan Mempawah

YA DASWAN
NIP. 19591108 198203 1 010