SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Radovan Luis Sharon

Jabatan : Direktur

dalam hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut, dengan demikian berdasarkan anggaran dasar
perseroan beserta perubahan-perubahannya, sah dan berwenang/bertindak untuk dan atas nama:

PT/CV : PT Bintang Mas Pertiwi

Alamat : Jl. Jend. Sudirman No. 06 Palangka Raya

untuk selanjutnya disebut: “TERJAMIN”

Dengan ini terlebih dahulu menerangkan hal-hal sebagai berikut:

1. Bahwa Terjamin adalah nasabah yang mengajukan penerbitan Bank Garansi/Perubahan Bank
Garansi kepada PT Bank Mandiri (Persero) Tbk., selanjutnya disebut “BANK/PENJAMIN”
untuk keperluan Jaminan Pembayaran kepada PT Bintang Mas Pertiwi selanjutnya disebut
“PENERIMA JAMINAN”untuk Proyek Pembelian Aspal Curah.
2. Bahwa penerbitan Bank Garansi dimaksud akan diterbitkan dengan kondisi tanggal mulai
berlaku mundur (backdated) terhitung sejak tanggal 1 Agustus 2019 sampai dengan 27
Februari 2020 sesuai dengan perjanjian pokok yang dibuat antara Penerima Jaminan dengan
Terjamin.
Sehubungan dengan hal tersebut di atas, Terjamin dengan ini menyatakan hal-hal sebagai berikut:
a. Bahwa selama tanggal back dated dimaksud hingga tanggal terbitnya Bank Garansi belum
terjadi wanprestasi yang dikonfirmasi oleh Penerima Jaminan.
b. Apabila terdapat pengajuan klaim yang dilakukan oleh Penerima Jaminan kepada Bank,
dimanapekerjaan yang dinyatakan wanprestasi terjadi pada periode berlaku mundur
tersebut, makaklaimakan tetap dibayar oleh Bank.
c. Pengajuan klaim yang dilakukan oleh Penerima Jaminan harus tetap mengacu pada
ketentuan yang tercantum pada warkat Bank Garansi.
d. Menanggung segala risiko yang timbul akibat penerbitan Bank Garansi dengan kondisi jangka
waktu berlaku mundur (back dated) dari tanggal penerbitannya dan membebaskan Bank dari
segala tuntutan hukum yang timbul di kemudian hari akibat penerbitan Bank Garansi
tersebut.

Demikian, Surat Pernyataan ini dibuat dengan benar dan dipahami oleh Terjamin dalam rangka
penerbitan Bank Garansi/Perubahan Bank Garansi dengan kondisi jangka waktu berlaku mundur
(backdated) dari tanggal penerbitannya.

Palangka Raya, 7 Oktober 2019

Radovan Luis Sharon

Direktur