- Kop surat perusahaan –

SURAT PERNYATAAN BACKDATE PENERBITAN BANK GARANSI

Nomor :

Tanggal :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Jabatan :

Nama perusahaan :

Sehubungan dengan permohonan penerbitan bank garansi sebagai berikut :

Nama :

Nominal bank garansi :

Jangka waktu :

Underlying/no kontrak :

Dengan ini kami menerangkan bahwa tanggal berlaku Bank Garansi tidak sama dengan tanggal terbit
Bank Garansi, tanggal berlaku bank Garansi sesuai dengan isi kontrak tersebut diatas.

Dikarenakan tanggal berlaku Bank Garansi Backdate, kami meyakini bahwa selama tanggal backdate
tersebut belum pernah dilakukan pembukaan dan dilakukan klaim Bank Garansi dengan underlying dan
ketentuan lainnya sama seperti kami ajukan pemohonan penerbitannya Bank Garansi ke Bank Mandiri
sesuai rincian di atas.

Kami meyakini bahwa underlying yang kami serahkan ke Bank Mandiri sebagai dasar penerbitan Bank
Garansi tersebut berlaku dan sudah mendapatkan konfirmasi dari pihak penerima bank Garansi
(Beneficiary).

Kami sudah menerima penjelasan dari Bank mandiri bahwa dengan kondisi tersebut di atas,
dimungkinkan berpotensi timbul perbedaan penafsiran dikemudian hari atas penerbitan Bank Garansi
tersebut.
Maka dengan ini kami sudah memahami atas semua kemungkinan resiko yang ditimbulkan atas
penerbitan Bank Garansi tersebut di kemudian hari, kami bersedia menanggung semua resiko yang
kemungkinan timbul akibat penerbitan Bank Garansi tersebut dan membebaskan Bank Mandiri dari
semua resiko yang mungkin timbul, termasuk tuntutan dan resiko hukum dikemudian hari, serta
bersedia tanpa syarat untuk mencairkan Bank Garansi tersebut apabila terjadi klaim.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan untuk dapat dipergunakan sesuai
keperluan.

Bekasi, 2023

PT xxx

( )