*)

SURAT PERNYATAAN
(Back Value Date Garansi Bank)

Yang bertandatangan di bawah ini :

1. Nama : SAMUEL ONASIS KELIAT
Jabatan : DIREKTUR UTAMA
2. Nama :
Jabatan :
Masing-masing bertindak dalam jabatannya tersebut, demikian sah mewakili Direksi, dari dan oleh karenanya berwenang
bertindak untuk dan atas nama (”PT. Kelmer Indonesia / CV ”)**), suatu Perseroan Terbatas / Perseroan Komanditer,
berkedudukan di kota Jakarta***) dan berkantor pusat di Jalan Gunung Sahari No. 39 Jakarta Pusat***);
- (Untuk selanjutnya disebut “Pembuat Pernyataan”)
Sehubungan dengan permohonan Garansi bank sebagai berikut:
Pihak yang Dijamin : PT. KELMER INDONESIA
Alamat Pihak yang Dijamin : Gedung Putera Lantai 2 Jl. Gunung Sahari No. 39 Jakarta Pusat 10720
Nilai Garansi Bank : Rp 66.000.000
Jenis Garansi Bank : Cash Margin 100%
Jangka Waktu : Mulai tanggal 14/04/2016 sd tanggal 13/07/2016
Penerima Jaminan : PT. SEMEN PADANG
Alamat Penerima Jaminan : Jalan Raya Indarung Padang 25237
Jenis Pekerjaan : Oil Flushing Works For Indarung VI Project - PT. SEMEN PADANG
Surat Kontrak / Tender : No. Q-14670416.PTSP Tanggal : 8 April 2016
Dengan ini Pembuat Pernyataan menyatakan bahwa:
1. Tanggal Mulai Berlaku Garansi Bank tersebut di atas berlaku surut (Back Value Dated) selama ( ) hari
sesuai permohonan Pembuat Pernyataan dengan alasan
2. Apabila ternyata di kemudian hari terjadi permasalahan sejak tanggal mulai berlakunya Garansi Bank tersebut di atas
sampai dengan tanggal penerbitan Garansi Bank yang tercatat pada Bank yang menyebabkan terjadinya klaim atas
Garansi Bank tersebut di atas atau kerugian pada PT. Bank OCBC NISP, Tbk. dalam bentuk apapun, maka Pembuat
Pernyataan bertanggung jawab secara penuh dan melepaskan PT. Bank OCBC NISP, Tbk. dari segala gugatan,
tuntutan baik perdata, pidana maupun tuntutan ganti rugi dari pihak manapun juga yang timbul karenanya.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan benar untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pembuat Pernyataan

Materai
Rp 6.000
09-10 ; TF.14.0 / COD

****) ****)

*) Surat Pernyataan dibuat dengan menggunakan kop surat perusahaan

**) Tuliskan dengan lengkap nama perusahaan berikut PT / CV-nya
***) Tuliskan dengan lengkap alamat perusahaan sesuai dengan yang tertera di anggaran dasar
****) Tuliskan dengan lengkap nama pejabat sesuai kewenangan pada anggaran dasar, serta cap perusahaan