KOP PERUSAHAAN PEMBERI DUKUNGAN

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ………………..
Jabatan : ……………….
Bertindak untuk : ……………….
Dan atas nama
Alamat : …………….

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Perusahaan kami tidak masuk dalam Daftar Hitam,
2. Perusahaan kami tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, kegiatan usahanya
tidak sedang dihentikan dan/atau yang bertindak untuk dan atas nama Badan Usaha
tidak sedang dalam menjalani sanksi pidana.

Demikian surat Pernyataan ini kami buat/berikan dengan penuh rasa tanggung jawab tanpa ada
tekanan dari pihak manapun.

.............., Juni 2019

Pemilik Quarry

6000

.......................................
Pemilik