SURAT KUASA

PENGURUSAN DAN PENGAJUAN PABEAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Jabatan :
Perusahaan :
Alamat :
NPWP :
Selanjutnya dalam surat kuasa ini disebut sebagai PEMBERI KUASA,dengan ini memberi kuasa kepada:

Nama Perusahaan :
Nama PPJK :
NPWP :
Alamat :

Selanjutnya didalam surat kuasa ini disebut sebagai PENERIMA KUASA,guna bertindak untuk dan atas nama
pemberi kuasa untuk pengajuan pemberitahuan pabean pada kantor Pelayanan Bea & Cukai yang bersangkutan
atas impor barang tersebut dibawah ini:

Nama barang : Tea Tree Oil

Mawb/Hawb : 160-87214595 / S02220510
Negara Asal : Australia
Colly / Kgs : 3 drums / 642 kgs
Nilai FOB :

Pemberi Kuasa dengan ini menyatakan bertanggung jawab sepenuhnya atas segala kewajiban kepabeanan sebagai
yang dimaksud dalam undang-undang No.17 tahun 2006 tentang perubahan atas undang-undang No.10 tahun
1995 tentang kepabeanan.

Surabaya,
Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

( ................... ) ( )