PERNYATAAN KEPEMILIKAN SERTIFIKAT KOMPETENSI KERJA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ir. H. Zainuddin, MT

Jabatan : Direktur
Bertinda Untuk dan Atas Nama : CV. NOOR TIGA DIMENSI
Alamat : Jl. Tgk. Imum lueng bata no. 45 Gp. Panteriek
Kec. Lueng bata kota Banda Aceh
No. KTP : 1106101010570001

Dengan ini menyatakan bahwa Tenaga Ahli/Terampil yang saya usulkan dalam Dokumen Penawaran Sebagai
Berikut :

Nama : EDI NUR, ST

Jabatan : Kepala Proyek/General Superintendent (GS)
Alamat : Gampong Sagoe Kec Trieng Gadeng Kab Pidie Jaya
No. KTP : '1118071005810001
NRKA :-
NPWP : 70.205.770.4-104.000
Kualifikasi :
Subklasifikasi :

sudah memiliki SERTIFIKAT KOMPETENSI KERJA sesuai dengan yang disyaratkan dalam Dokumen Tender dan
ketentuan peraturan perundang-undangan dan Sertifikat Kompetensi Kerja untuk Tenaga Ahli/Terampil dibuktikan
saat rapat persiapan penunjukan penyedia .

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab, apabila di
kemudian hari ditemukan data lain/keterangan yang berbeda dengan surat pernyataan ini, saya tidak akan
menuntut dan bersedia dikenakan sanksi sebagai berikut:
a. sanksi administratif, berupa pembatalan sebagai pemenang; dan
b. sanksi daftar hitam sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.

Banda Aceh, 10 Mei 2019

CV. NOOR TIGA DIMENSI

Ir. H. Zainuddin, MT
Direktur
 PERNYATAAN KEPEMILIKAN SERTIFIKAT KOMPETENSI KERJA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ir. H. Zainuddin, MT

Jabatan : Direktur
Bertinda Untuk dan Atas Nama : CV. NOOR TIGA DIMENSI
Alamat : Jl. Tgk. Imum lueng bata no. 45 Gp. Panteriek
Kec. Lueng bata kota Banda Aceh
No. KTP : 1106101010570001

Dengan ini menyatakan bahwa Tenaga Ahli/Terampil yang saya usulkan dalam Dokumen Penawaran Sebagai
Berikut :

Nama : SETIYO PAMBUDI, A.Md

Jabatan : Pelaksana Lapangan Pekerjaan Jalan
Alamat : Komp Chamdra Baru Jl Sliwangi Kel Jatiraahayu Kec. Pondok Melati , Jawa Barat
No. KTP : '3275121707670003
NRKA : 2.2.028.1.159.29.801338
NPWP : 77.431.287.0-009.000
Kualifikasi : SKK
Subklasifikasi : Pelaksana Lapangan Pekerjaan Jalan

sudah memiliki SERTIFIKAT KOMPETENSI KERJA sesuai dengan yang disyaratkan dalam Dokumen Tender dan
ketentuan peraturan perundang-undangan dan Sertifikat Kompetensi Kerja untuk Tenaga Ahli/Terampil dibuktikan
saat rapat persiapan penunjukan penyedia .

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab, apabila di
kemudian hari ditemukan data lain/keterangan yang berbeda dengan surat pernyataan ini, saya tidak akan
menuntut dan bersedia dikenakan sanksi sebagai berikut:
a. sanksi administratif, berupa pembatalan sebagai pemenang; dan
b. sanksi daftar hitam sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.

Banda Aceh, 10 Mei 2019

CV. NOOR TIGA DIMENSI

Ir. H. Zainuddin, MT
Direktur
 PERNYATAAN KEPEMILIKAN SERTIFIKAT KOMPETENSI KERJA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ir. H. Zainuddin, MT

Jabatan : Direktur
Bertinda Untuk dan Atas Nama : CV. NOOR TIGA DIMENSI
Alamat : Jl. Tgk. Imum lueng bata no. 45 Gp. Panteriek
Kec. Lueng bata kota Banda Aceh
No. KTP : 1106101010570001

Dengan ini menyatakan bahwa Tenaga Ahli/Terampil yang saya usulkan dalam Dokumen Penawaran Sebagai
Berikut :

Nama : MUSTAQIM, Amd

Jabatan : Pelaksana Lapangan Pekerjaan Jembatan
Alamat : Jl Taman Siswa Merduati Kec Kuta Raja Kota Banda Aceh
No. KTP : '1107021210860003
NRKA : 2.2.029.3.039.01..442760
NPWP : 73.092.154.1-101.000
Kualifikasi : SKK
Subklasifikasi : Pelaksana Lapangan Pekerjaan Jembatan

sudah memiliki SERTIFIKAT KOMPETENSI KERJA sesuai dengan yang disyaratkan dalam Dokumen Tender dan
ketentuan peraturan perundang-undangan dan Sertifikat Kompetensi Kerja untuk Tenaga Ahli/Terampil dibuktikan
saat rapat persiapan penunjukan penyedia .

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab, apabila di
kemudian hari ditemukan data lain/keterangan yang berbeda dengan surat pernyataan ini, saya tidak akan
menuntut dan bersedia dikenakan sanksi sebagai berikut:
a. sanksi administratif, berupa pembatalan sebagai pemenang; dan
b. sanksi daftar hitam sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.

Banda Aceh, 10 Mei 2019

CV. NOOR TIGA DIMENSI

Ir. H. Zainuddin, MT
Direktur
 PERNYATAAN KEPEMILIKAN SERTIFIKAT KOMPETENSI KERJA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ir. H. Zainuddin, MT

Jabatan : Direktur
Bertinda Untuk dan Atas Nama : CV. NOOR TIGA DIMENSI
Alamat : Jl. Tgk. Imum lueng bata no. 45 Gp. Panteriek
Kec. Lueng bata kota Banda Aceh
No. KTP : 1106101010570001

Dengan ini menyatakan bahwa Tenaga Ahli/Terampil yang saya usulkan dalam Dokumen Penawaran Sebagai
Berikut :

Nama : NURMISWARI, ST
Jabatan : Draftman (Juru Gambar)
Alamat : Jl Tgk di Haji Lr Nyak Awan , Lamdingin Kec Kuta Alam Kota Banda Aceh
No. KTP : '1171020404890004
NRKA : 2.2.003.1.152.01.012195
NPWP : 16.321.551.0-101.000
Kualifikasi : SKK
Subklasifikasi : Draftman (Juru Gambar)

sudah memiliki SERTIFIKAT KOMPETENSI KERJA sesuai dengan yang disyaratkan dalam Dokumen Tender dan
ketentuan peraturan perundang-undangan dan Sertifikat Kompetensi Kerja untuk Tenaga Ahli/Terampil dibuktikan
saat rapat persiapan penunjukan penyedia .

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab, apabila di
kemudian hari ditemukan data lain/keterangan yang berbeda dengan surat pernyataan ini, saya tidak akan
menuntut dan bersedia dikenakan sanksi sebagai berikut:
a. sanksi administratif, berupa pembatalan sebagai pemenang; dan
b. sanksi daftar hitam sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.

Banda Aceh, 10 Mei 2019

CV. NOOR TIGA DIMENSI

Ir. H. Zainuddin, MT
Direktur
 PERNYATAAN KEPEMILIKAN SERTIFIKAT KOMPETENSI KERJA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ir. H. Zainuddin, MT

Jabatan : Direktur
Bertinda Untuk dan Atas Nama : CV. NOOR TIGA DIMENSI
Alamat : Jl. Tgk. Imum lueng bata no. 45 Gp. Panteriek
Kec. Lueng bata kota Banda Aceh
No. KTP : 1106101010570001

Dengan ini menyatakan bahwa Tenaga Ahli/Terampil yang saya usulkan dalam Dokumen Penawaran Sebagai
Berikut :

Nama : YULIANNORA, ST
Jabatan : Surveyor (Juru Ukur)
Alamat : Telaga Mekar kec Lawe bulan Kab Aceh Tenggara
No. KTP : '1102081707770004
NRKA : 2.2.004.1.159.04.4092648
NPWP : 15.014.164.6-101.000
Kualifikasi : SKK
Subklasifikasi : JURU UKUR/ TEKNISI SURVEY PEMETAAN

sudah memiliki SERTIFIKAT KOMPETENSI KERJA sesuai dengan yang disyaratkan dalam Dokumen Tender dan
ketentuan peraturan perundang-undangan dan Sertifikat Kompetensi Kerja untuk Tenaga Ahli/Terampil dibuktikan
saat rapat persiapan penunjukan penyedia .

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab, apabila di
kemudian hari ditemukan data lain/keterangan yang berbeda dengan surat pernyataan ini, saya tidak akan
menuntut dan bersedia dikenakan sanksi sebagai berikut:
a. sanksi administratif, berupa pembatalan sebagai pemenang; dan
b. sanksi daftar hitam sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.

Banda Aceh, 10 Mei 2019

CV. NOOR TIGA DIMENSI

Ir. H. Zainuddin, MT
Direktur
 PERNYATAAN KEPEMILIKAN SERTIFIKAT KOMPETENSI KERJA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ir. H. Zainuddin, MT

Jabatan : Direktur
Bertinda Untuk dan Atas Nama : CV. NOOR TIGA DIMENSI
Alamat : Jl. Tgk. Imum lueng bata no. 45 Gp. Panteriek
Kec. Lueng bata kota Banda Aceh
No. KTP : 1106101010570001

Dengan ini menyatakan bahwa Tenaga Ahli/Terampil yang saya usulkan dalam Dokumen Penawaran Sebagai
Berikut :

Nama : RURRI SYAHLAN, Amd

Jabatan : Mandor Pengerasan Jalan
Alamat : Jl Manggis , Paya bujok Kec. Langsa Baro kota Langsa
No. KTP :1174022702830001
NRKA : 2.2.023.1.091.01.262097
NPWP : '27.312.215.2-105.000
Kualifikasi : SKK
Subklasifikasi : Mandor Pengerasan Jalan

sudah memiliki SERTIFIKAT KOMPETENSI KERJA sesuai dengan yang disyaratkan dalam Dokumen Tender dan
ketentuan peraturan perundang-undangan dan Sertifikat Kompetensi Kerja untuk Tenaga Ahli/Terampil dibuktikan
saat rapat persiapan penunjukan penyedia .

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab, apabila di
kemudian hari ditemukan data lain/keterangan yang berbeda dengan surat pernyataan ini, saya tidak akan
menuntut dan bersedia dikenakan sanksi sebagai berikut:
a. sanksi administratif, berupa pembatalan sebagai pemenang; dan
b. sanksi daftar hitam sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.

Banda Aceh, 10 Mei 2019

CV. NOOR TIGA DIMENSI

Ir. H. Zainuddin, MT
Direktur
 PERNYATAAN KEPEMILIKAN SERTIFIKAT KOMPETENSI KERJA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ir. H. Zainuddin, MT

Jabatan : Direktur
Bertinda Untuk dan Atas Nama : CV. NOOR TIGA DIMENSI
Alamat : Jl. Tgk. Imum lueng bata no. 45 Gp. Panteriek
Kec. Lueng bata kota Banda Aceh
No. KTP : 1106101010570001

Dengan ini menyatakan bahwa Tenaga Ahli/Terampil yang saya usulkan dalam Dokumen Penawaran Sebagai
Berikut :

Nama : RAHMAT HIDAYAT, ST

Jabatan : Petugas K3
Alamat : Lamteh Dayah, Kec Suka Makmur Kab Aceh Besar
No. KTP : 1106062407860002
NRKA : 1.6.603.3.180.01.1884291
NPWP : 16.897.595.1-101.000
Kualifikasi : MUDA
Subklasifikasi : AHLI K3KONSTRUKSI - MUDA

sudah memiliki SERTIFIKAT KOMPETENSI KERJA sesuai dengan yang disyaratkan dalam Dokumen Tender dan
ketentuan peraturan perundang-undangan dan Sertifikat Kompetensi Kerja untuk Tenaga Ahli/Terampil dibuktikan
saat rapat persiapan penunjukan penyedia .

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab, apabila di
kemudian hari ditemukan data lain/keterangan yang berbeda dengan surat pernyataan ini, saya tidak akan
menuntut dan bersedia dikenakan sanksi sebagai berikut:
a. sanksi administratif, berupa pembatalan sebagai pemenang; dan
b. sanksi daftar hitam sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.

Banda Aceh, 10 Mei 2019

CV. NOOR TIGA DIMENSI

Ir. H. Zainuddin, MT
Direktur
 PERNYATAAN KEPEMILIKAN SERTIFIKAT KOMPETENSI KERJA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ir. H. Zainuddin, MT

Jabatan : Direktur
Bertinda Untuk dan Atas Nama : CV. NOOR TIGA DIMENSI
Alamat : Jl. Tgk. Imum lueng bata no. 45 Gp. Panteriek
Kec. Lueng bata kota Banda Aceh
No. KTP : 1106101010570001

Dengan ini menyatakan bahwa Tenaga Ahli/Terampil yang saya usulkan dalam Dokumen Penawaran Sebagai
Berikut :

Nama : MIRZA, SE
Jabatan : Bagian Administrasi Proyek
Alamat : Jl Chik Pante Kulu, Kopelma Darusslam Kec Syiah Kuala Kota Banda aceh
No. KTP : '1171040309710001
NRKA :-
NPWP : 14.936.105.7-101.000
Kualifikasi :-
Subklasifikasi :-

sudah memiliki SERTIFIKAT KOMPETENSI KERJA sesuai dengan yang disyaratkan dalam Dokumen Tender dan
ketentuan peraturan perundang-undangan dan Sertifikat Kompetensi Kerja untuk Tenaga Ahli/Terampil dibuktikan
saat rapat persiapan penunjukan penyedia .

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab, apabila di
kemudian hari ditemukan data lain/keterangan yang berbeda dengan surat pernyataan ini, saya tidak akan
menuntut dan bersedia dikenakan sanksi sebagai berikut:
a. sanksi administratif, berupa pembatalan sebagai pemenang; dan
b. sanksi daftar hitam sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.

Banda Aceh, 10 Mei 2019

CV. NOOR TIGA DIMENSI

Ir. H. Zainuddin, MT
Direktur