PEMERINTAH KOTA PEKANBARU

DINAS KESEHATAN
Jalan Melur No, 103 Telp. (0761) 23213
PEKANBARU

BERITA ACARA PEMBAYARAN

No.

Pada hari ini jumat, tanggal Dua Puluh Sembilan Bulan Mei tahun Dua Ribu Lima Belas, kami yang
bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : Drg. Hj. HELDA SURYANI MUNIR, M.Kes
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen
Alamat : Jl. Melur No. 103 Pekanbaru
Yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama : JASRIL
Jabatan : Direktur CV. Jasa Putra
Alamat : Jl. Belimbing No. 49 Pekanbaru
Yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Dengan ini menyatakan

1. Telah mengadakan pemeriksaan atas laporan serah terima kegiatan seperti terlampir untuk :
Pekerjaan : Belanja peralatan kebersihan dan bahan pembersih
Dinas Instansi : Dinas Kesehatan Kota Pekanbaru
DPA / SKPD : 1.02.1.02.01.01.08.5.2.2.05.03
Penyedia : CV. Jasa Putra
Surat Perintah Kerja : Nomor : 11/SPK-Kebersihan/PL/DKK/APBD/2015
Tanggal : 21 April 2015
Nilai Kontrak : Rp. 173.522.800,-
Waktu Pelaksanaan : 21 April s/d 19 Juni 2015

2. Berdasarkan Berita Acara Pemeriksaan Pekerjaan No. 02114/PPHP-BA.PHP.Kebersihan/DKK/V/2015,

tanggal 29 Mei 2015. Bahwa Pihak Kedua telah menyelesaikan pekerjaan sesuai dengan Surat
Perjanjian Kerja.

3. Berdasarkan Poin 14 Surat Perjanjian Kerja (SPK), maka Pihak Kedua berhak menerima pembayaran
sekaligus sebesar RP.173.522.800,-
Terbilang : Seratus Tujuh Puluh Tiga Juta Lima Ratus Dua Puluh Dua Ribu Delapan Ratus Rupiah.

Demikian Berita Acara Pembayaran ini dibuat rangkap 5 (lima) untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Pejabat Pembuatan Komitmen Penyedia
CV. JASA PUTRA

Drg. Hj. HELDA SURYANI MUNIR, M.Kes JASRIL

NIP. 19700608 200212 2 003 Direktur