PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

DINAS PU. CIPTA KARYA DAN TATA RUANG

Jl. Gayung Kebonsari No. 169 Telp. (031) 8287275 (Hunting)
Fax. (031) 8292270
SURABAYA – 60233

SURAT KETERANGAN REFERENSI KERJA

Nomor : Refrs.14/Prc.PU/XII/2015

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : IR. ALIMUN NICHRI, MM.
NIP : 19582028 199103 1 004
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen
Alamat : Jl. Gayung Kebonsari No. 169 Surabaya

Bersama dengan ini menerangkan :

Nama : Muhammad Zuhri, ST
Jabatan : Team Leader
Perusahaan : CV. DINAMIKA RAYA
AlamatPerusahaan : Jl. Ketintang Baru II Kav. 45 Surabaya

bahwa yang bersangkutan benar menjadi Tenaga Ahli CV. DINAMIKA RAYA pada
Pekerjaan Pekerjaan Perencanaan Rehabilitasi Gedung ANKN Provinsi Jawa
Timur,Nilai Kontrak Rp. 110.275.000,00 sesuai dengan Surat Perjanjian Kerja Nomor :
602.1/203/TB/112/2015 tanggal 17 April 2015 sampai 16 Desember 2015, dan telah
melaksanakan tugas dan kewajibannya dengan baik.

Demikian Surat Keterangan Ini Kami Sampaikan Untuk Dapat Digunakan Sebagaimana
Mestinya.

Surabaya, 31 Desember 2015

 SURAT KETERANGAN
No. : 641/386-SKP/433.208/2014

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : LISTIJARUM, SE
Jabatan : PPK RSUD Syarifah Ambami Rato Ebu Kabupaten Bangkalan
Alamat : Jl. Pemuda Kaffa No. 09 Bangkalan 69112

Dengan ini Menerangkan bahwa :

Nama : M. Zuhri, ST.

Jabatan : Team Leader
Instansi : PT. Delta Buana
Alamat : Jl. Semolowaru Tengah IX/36 Surabaya

Yang bersangkutan telah melaksanakan tugas pada Perencanaan Review Design

Pembangunan Gedung RSUD Syarifah Ambami Rato Ebu Kabupaten Bangkalan yang
dimulai sejak tanggal 03 Pebruari 2014 - 31 Desember 2014. Dalam melaksanakan
tugasnya, yang bersangkutan telah bekerja dengan baik dan penuh rasa tanggungjawab
dan dapat bekerja sama dengan semua pihak hingga selesainya pekerjaan tersebut.

Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bangkalan 05 Januari 2015

PPK RSUD Syarifah Ambami Rato Ebu

LISTIJARUM, SE.
NIP. 19590921 198212 2 001
 SURAT KETERANGAN
No : 007/SPV/RSUD/IV/2013

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Dr. Hj. Suciati, M.Kes.

Jabatan : Wakil Direktur RSUD Ulin Banjarmasin
Alamat : Jl. Jend. A Yani No. 43 Banjarmasin

Dengan ini Menerangkan bahwa :

Nama : M. Zuhri, ST.

Jabatan : Team Leader
Instansi : PT. Rancang Persada
Alamat : Jl. Semolowaru Tengah IX/36 Surabaya

Yang bersangkutan telah melaksanakan tugas pada Perencanaan

Pembangunan Gedung Rawat Inap Rumah Sakit (Paviliun Askes Kelas I) RSUD
Ulin Banjarmasin yang dimulai sejak tanggal 08 Maret 2013 - 20 Desember
2013. Dalam melaksanakan tugasnya, yang bersangkutan telah bekerja dengan
baik dan penuh rasa tanggungjawab dan dapat bekerja sama dengan semua
pihak hingga selesainya pekerjaan tersebut.

Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Banjarmasin 20 Desember 2013

Wakil Direktur RSUD Ulin Banjarmasin

Selaku
Kuasa Pengguna Anggaran

Dr. Hj. Suciati, M.Kes.

NIP. 19600721 198802 2 001
 PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA TIMUR
DINAS PEKERJAAN UMUM
Jalan W .J. Lalamentik Nomor : 20 Telp. (0380) 826533,833149 Kupang

SURAT KETERANGAN
No. PU SK.Kerja/05.06/602/21/XI/2012

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : M. Zuhri
Pekerjaan : Perencanaan Pembangunan Gedung Kantor Gubernur Pertama
Posisi : Team Leader
Perusahaan : PT. Rancang Persada
Periode : 01 Januari 2012 - 29 Nopember 2012

Selama bertugas yang bersangkutan telah menunjukkan aktifitas kerja yang baik dan
bertanggung jawab.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kupang 29 Nopember 2012

Kepala Dinas Pekerjaan Umum
Provinsi Nusa Tenggara Timur

Ir. ANDREAS W. KOREH, MT

Pembina Utama Muda
NIP : 196404081990031012
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONAL
UNIVERSITAS TRUNOJOYO
Sekretariat : Kampus Unijoyo. Telang, PO Box 2 Kamal -
Madura
Telp. (031) 3011146, Fax. (031) 3011506
BANGKALAN – MADURA

SURAT KETERANGAN
No. 2248/H19/TU/2011

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : M. Zuhri
Pekerjaan : Perencanaan Pembangunan Gedung Perpustakaan dan Student
Center Universitas Trunojoyo Madura
Posisi : Team Leader
Perusahaan : PT. Rancang Persada
Periode : 14 Pebruari 2011 - 15 Nopember 2011

Selama bertugas yang bersangkutan telah menunjukkan aktifitas kerja yang baik dan
bertanggung jawab.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bangkalan 21 Nopember 2011

Pejabat Pembuat Komitmen

Ir. Hj. Siti Fatimah, M.Si

NIP : 196509191994032003
 SURAT KETERANGAN
No. 420/H.28.11.3/KJ06/2010

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : M. Zuhri
Pekerjaan : Perencanaan Lanjutan Pembangunan Rumah Sakit Pendidikan
Universitas Tadulako
Posisi : Team Leader
Perusahaan : PT. Rancang Persada
Periode : 09 Mei 2010 - 31 Desember 2010

Selama bertugas yang bersangkutan telah menunjukkan aktifitas kerja yang baik dan
bertanggung jawab.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Palu 31 Desember 2010

KUASA PENGGUNA ANGGARAN
SATUAN KERJA UNIVERSITAS TADULAKO

Drs. H. SAHABUDDIN MUSTAPA, M.Si

NIP. 195493221980031003
 PEMERINTAH KABUPATEN PENAJAM PASER UTARA
DINAS PEKERJAAN UMUM
Jl. Propinsi Km. 09 Nipah - Nipah , Telp. (0542) 7211 451, Fax. (0542).7211 451
KAB. PENAJAM PASER UTARA – KALIMANTAN TIMUR

SURAT KETERANGAN
No. 01.5/S-02/DPU-PPU/XII/2009

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : M. Zuhri
Pekerjaan : DED Pembangunan Komplek Islamic Center
Posisi : Team Leader
Perusahaan : CV. Dinamika Raya
Periode : 05 Pebruari 2009 - 21 Nopember 2009

Selama bertugas yang bersangkutan telah menunjukkan aktifitas kerja yang baik
dan bertanggung jawab.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Penajam 20 Desember 2009

Pejabat Pembuat Komitmen

M A H F U D, ST
NIP : 19681130 20070 1 014
 SURAT KETERANGAN
No : 602/2335/436.6.1/2008

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ir. A. Harris Santoso, MM

Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen Kegiatan Pengembangan Sarana dan
Prasarana Teknologi Perikanan dan Kelautan
Alamat : Jl. Jend. A. Yani No. 152-B Surabaya

Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : M. Zuhri
Jabatan : Team Leader
Instansi : CV. Asas Utama
Alamat : Jl. Semolowaru Tengah IX/36 Surabaya

Adalah benar bertugas dengan jabatan seperti tersebut diatas pada Konsultan CV. Asas
Utama, telah menyelesaikan tugasnya pada Perencanaan Pengembangan BLPPM-HP
Surabaya, mulai tanggal 11 September 2008 sampai dengan tanggal 22 Desember
2008, selama melaksanakan tugasnya yang bersangkutan telah bekerja dengan baik.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Surabaya, 22 Desember 2008

Pejabat Pembuat Komitmen Kegiatan

Pengembangan Sarana dan Prasarana
Teknologi Perikanan dan Kelautan

Ir. A. HARRIS SANTOSO, MM

Pembina Tk. I
NIP. 080 069 846
 SURAT KETERANGAN
No : 640/732/404.3.17/2008

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Drs. LAFRAN INDANUS F., MM
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen Dinas Perhubungan Kabupaten
Jombang
Alamat : Gatot Subroto No. 129 Jombang

Menerangkan bahwa :
Nama : M. Zuhri, ST
Jabatan : Team Leader
Instansi : CV. Asas Utama
Alamat : Jl. Semolowaru Tengah IX/36 Surabaya

Yang bersangkutan telah melaksanakan tugas :

1. Pekerjaan Perencanaan Pemeliharaan Gedung Dinas Perhubungan
Kabupaten Jombang, mulai tanggal 2 April 2008 s/d 22 Agustus 2008.
2. Telah bekerja dengan baik, penuh rasa tanggungjawab dan dapat bekerja
sama dengan semua pihak yang berkompeten didalam pelaksanaan
pekerjaan tersebut.

Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Jombang, 22 Agustus 2008

Mengetahui,
Plt. Kepala Dinas Perhubungan Pejabat Pembuat Komitmen
Kabupaten Jombang Dinas Perhubungan Kab. Jombang

HERNAWAN Drs. LAFRAN INDANUS F., MM

Pembina NIP. 510 101 089
NIP. 510 051 321
 SURAT KETERANGAN
No : 090/286/404.3.19/2007

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : SAMIONO
Jabatan : Pemimpin Program Peningkatan Efisiensi Perdagangan Dalam
Negeri Dinas Pasar Kabupaten Sidoarjo
Alamat : Komplek Stadion Gelora Delta Sidoarjo

Dengan ini Menerangkan bahwa :

Nama : Muhammad Zuhri, ST

Jabatan : Team Leader
Instansi : PT. Data Persada Konsultan
Alamat : Jl. Semolowaru Tengah IX/36 Surabaya

Yang bersangkutan telah melaksanakan tugas :

1. Pekerjaan DED Pasar Tradisional Kabupaten Sidoarjo mulai tanggal 05 Mei 2007 s/d
12 Desember 2007.
2. Dalam melaksanakan tugasnya, yang bersangkutan telah bekerja dengan baik penuh
rasa tanggungjawab dan dapat bekerja sama dengan semua pihak yang berkompeten
didalam pelaksanaan proyek tersebut.

Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sidoarjo 12 Desember 2007

Mengetahui, Pemimpin Program Peningkatan
Kepala Dinas Pasar Efisiensi Perdagangan Dalam
Kabupaten Sidoarjo Negeri Dinas Pasar
Kabupaten Sidoarjo

Drs. ABDUL LATIEF SAMIONO

NIP. 510 059 344 NIP. 510 050 368
 PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI BARAT
DINAS PEKERJAAN UMUM & KIMPRASWIL
Jl. Sendawar 3 Pusat Perkantoran Kab Kutai Barat Telp (0545) 41518
SENDAWAR

SURAT KETERANGAN
No. 602.1/3212/121/KB/2006

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : M. Zuhri
Pekerjaan : DED Gedung Sekolah Terpadu
Posisi : Team Leader
Perusahaan : CV. Dinamika Raya
Periode : 03 Mei 2006 - 29 Desember 2006

Selama bertugas yang bersangkutan telah menunjukkan aktifitas kerja yang baik
dan bertanggung jawab.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Sendawar 29 Desember 2006

Mengetahui,
KEPALA DINAS PEKERJAAN UMUM Pelaksana Kegiatan
DAN KIMPRASWIL
KABUPATEN KUTAI BARAT

Ir. A S R A N I, MM SILAS SINAR, S.Sos

Pembina Utama Muda NIP : 010 125 399
NIP : 550 012 920
 SURAT KETERANGAN
No : 027/1244/SKK.06/2005

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Ir. Kenthut Marsudi, MMA
Jabatan : Pemimpin Kegiatan Perencanaan dan Pengawasan Pembangunan
Gedung Balai Penelitian dan Budidaya Tanaman Pangan Dinas
Pertanian Propinsi Jawa Timur
Alamat : Jl. Jend. A. Yani No. 152 Surabaya

Menerangkan bahwa :
Nama : Ir. Muhammad Relawan
Jabatan : Team Leader
Instansi : CV. Dinamika Raya
Alamat : Jl. Semolowaru Tengah IX/36 Surabaya

Yang bersangkutan telah melaksanakan tugas :

1. Perencanaan dan Pengawasan Pembangunan Gedung Balai Penelitian dan
Budidaya Tanaman Pangan mulai tanggal 05 Pebruari 2005 s/d 21 Desember
2005.
2. Telah bekerja dengan baik, penuh rasa tanggungjawab dan dapat bekerja
sama dengan semua pihak yang berkompeten didalam pelaksanaan
pekerjaan tersebut.

Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Surabaya 21 Desember 2005

Pemimpin Kegiatan

Ir. KENTHUT MARSUDI, MMA

NIP. 080 085 164