PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT BANYUPUTIH
Jln. KH. Syamsuri No.3 Sumberwaru 68374 Phone: 0338-454769
BANYUPUTIH – SITUBONDO

SURAT PERJANJIAN KERJASAMA ANTARA

PUSKESMAS BANYUPUTIH DENGAN BIDAN PRAKTEK
MANDIRI ( BPM ) MELINDA SRI WULANDARI ASEMBAGUS
TENTANG
TEMPAT PENAMPUNGAN ATAU PENGELOLAAN
LIMBAH MEDIS PADAT
NOMOR : 440/ /431.202.17.8/2021

Pada hari ini Senin tanggal 03 Mei 2021, kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Hj. NURYATUL QIBTYIYAH, Amd. Keb

NIP : 19680521 199503 2 003
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Tk 1 (III/d)
Jabatan : Kepala Puskesmas Banyuputih Kabupaten Situbondo
Alamat : Jl. KH. Syamsuri No.03 Sumberwaru – Banyuputih

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

2. Nama : Melinda Sri Wulandari, Amd,Keb.

Jabatan : Pemilik BPM Melinda Sri Wulandari
Alamat : Kp.Timur RT 004/RW 001 Kec.Asembagus Kab situbondo

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Kedua belah pihak sepakat untuk menjalin kerjasama dengan ketentuan sebagaimana
tercantum dalam pasal- pasal berikut :

PASAL 1

PIHAK PERTAMA bersedia menyediakan tempat atau alat penampungan atau pengolahan
limbah medis padat dari PIHAK KEDUA.

PASAL 2

PIHAK PERTAMA bersedia menerima limbah medis padat dari PIHAK KEDUA yang
dikirim dalam waktu minimal ( satu ) 1 bulan sekali dan maksimal tiga ( 3 ) bulan sekali

PASAL 3

PIHAK PERTAMA berhak menerima biaya pengolahan dan pemusnahan limbah dari PIHAK
KEDUA sebesar Rp. 30.000,- per kilogram , dengan ketentuan bahwa limbah tersebut dikirim
sendiri ke Puskesmas.
 Pasal 4

Kerja sama PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan berakhir
sampai dengan tanggal 03 Januari 2023

Pasal 5

Apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan dalam perjanjian kerjasama ini, maka akan
diadakan perbaikan dan perhitungan sebagaimana mestinya.

DITETAPKAN : BANYUPUTIH

PADA TANGGAL : 03 Mei 2021

PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA,

KEPALA PUSKESMAS BANYUPUTIH PENANGGUNG JAWAB BPM

Hj. NURYATUL QIBTYIYAH, Amd. Keb Melinda Sri W, Amd,Keb.

NIP. 19680521 199503 2 003