PEMERINTAH KABUPATEN BREBES

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KLUWUT
Jln. Raya Kluwut Kec.Bulakamba Brebes 52253
Telepon 081524315440
Email : pkm Kluwut@gmail.com

PERJANJIAN KERJA SAMA

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT ( PUSKESMAS ) KLUWUT
DENGAN UPT DINAS PEKERJAAN UMUM KABUPATEN BREBES

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : dr. Sigit Arumtara .M.Kes

NIP : 19690519 200312 1 002
Jabatan : Kepala Puskesmas Kluwut
Alamat : Jln. Raya Kluwut Kecamatan Bulakamba Brebes

Selanjutnya disebut Pihak Pertama

2. Nama : Ir. NUSHI MANSYUR

NIP :
Jabatan : Kepala UPT DPU Kabupaten Brebes
Alamat : Jln.Jenderal Sudirman No.129 Brebes Kec.Brebes Kab.
Brebes
Selanjutnya disebut Pihak Kedua

Pihak Pertama dan Pihak kedua sepakat untuk melaksanakan kerja

sama didalam pengangkutan Sampah Domestik untuk menciptakan
lingkungan yang bersih dan sehat di Puskesmas Jagalempeni, dengan
ketentuan sebagai berikut :

1. Pihak Pertama
a. Mengumpulkan sampah domestic di lingkungan Puskesmas Kluwut
yang beralamat Jln.Raya Kluwut Kecamatan Bulakamba Kabupaten
Brebes.
b. Menyediakan Tempat Pembuangan Sementara ( TPS ) sampah
domestic.
c. Berkewajiban untuk membayar retribusi pengangkutan sampah
kepada Pihak Kedua sesuai dengan Perda No. 10 Tahun 2000 tentang
Retribusi Pelayanan Pengangkutan dan Pengelolaan Sampah di
Kabupaten Brebes.
 2. Pihak Kedua
a. Menyediakan fasilitas layanan pengambilan dan pengangkutan
sampah dari Tempat Pembuangan Sementara ( TPS ) di Puskesmas
Kluwut ke Tempat Pembuangan Akhir ( TPA ).
b. Memberikan jadwal pengambilan sampah domestic secara rutin oleh
pihak kedua yang dilaksanakan setiap seminggu sekali.
c. Pihak Kedua menerima pembayaran retribusi pengangkutan sampah
domestic dari Pihak Pertama, dimana besaran tariff sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.

3. Perjanjian ini berlaku 1 (satu) tahun terhitung sejak ditetapkan.

4. Pihak Pertama maupun Pihak Kedua memutuskan kerja sama apabila

dalam pelaksanaannya ditemui pelanggaran yang dilakukan oleh kedua
belah pihak.

Dibuat di Kluwut
Pada tanggal : 2 Januari 2018

Pihak Kedua Pihak Pertama

Kepala UPT DPU Kabupaten Brebes Kepala Puskesmas Kluwut

Ir.NUSHI MANSYUR SUKAMDI,M.Kes

NIP. NIP. 19670302 198811 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS JAGALEMPENI
Jln. Raya Jagalempeni No.04 Jagalempeni Kec.Wanasari Brebes 52252
Telepon 081524315440
Email : pkmjagalempeni@gmail.com

PERJANJIAN KERJA SAMA

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT ( PUSKESMAS ) JAGALEMPENI
DENGAN UPT DINAS LINGKUNGAN HIDUP KABUPATEN BREBES

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : dr.Sigit Arumtara,M.Kes

NIP : 19690519 200312 1 002
Jabatan : Kepala Puskesmas Kluwut
Alamat : Jln. Raya Kluwut Kecamatan Bulakamba Brebes

Selanjutnya disebut Pihak Pertama

2. Nama : DRS. EDY KUSMARTONO, M.Si

NIP : 19680616 199009 1 001
Jabatan : Kepala UPT Dinas Lingkungan Hidup Kabupaten Brebes
Alamat : jl jenderal sudirman no. 163 telp/fax. 902830 671522 brebes
52212
Selanjutnya disebut Pihak Kedua

Pihak Pertama dan Pihak kedua sepakat untuk melaksanakan kerja

sama didalam pengangkutan Sampah Domestik untuk menciptakan
lingkungan yang bersih dan sehat di Puskesmas Kluwut, dengan ketentuan
sebagai berikut :
 1. Pihak Pertama
a. Mengumpulkan sampah domestic di lingkungan Puskesmas Kluwut
yang beralamat Jln.Raya Kluwut No.04 Kluwut Kecamatan
Bulakamba Kabupaten Brebes.
b. Menyediakan Tempat Pembuangan Sementara ( TPS ) sampah
domestic.
c. Berkewajiban untuk membayar retribusi pengangkutan sampah
kepada Pihak Kedua sesuai dengan Perda No. 10 Tahun 2000 tentang
Retribusi Pelayanan Pengangkutan dan Pengelolaan Sampah di
Kabupaten Brebes.

2. Pihak Kedua
a. Menyediakan fasilitas layanan pengambilan dan pengangkutan
sampah dari Tempat Pembuangan Sementara ( TPS ) di Puskesmas
Kluwut ke Tempat Pembuangan Akhir ( TPA ).
b. Memberikan jadwal pengambilan sampah domestic secara rutin oleh
pihak kedua yang dilaksanakan setiap seminggu sekali.
c. Pihak Kedua menerima pembayaran retribusi pengangkutan sampah
domestic dari Pihak Pertama, dimana besaran tarif sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
d. Perjanjian ini berlaku 1 (satu) tahun terhitung sejak ditetapkan.
e. Pihak Pertama maupun Pihak Kedua memutuskan kerja sama
apabila dalam pelaksanaannya ditemui pelanggaran yang dilakukan
oleh kedua belah pihak.

Dibuat di Jagalempeni
Pada tanggal : 2 Januari 2018

Pihak Kedua Pihak Pertama

Kepala UPT Dinas Lingkungan Hidup Kepala Puskesmas Jagalempeni
Kabupaten Brebes
 EDI KUSMARTONO SUKAMDI,M.Kes
NIP. NIP. 19670302 198811 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KLUWUT
Jln. Raya Kluwut Kec.Bulakamba Brebes 52253

PERJANJIAN KERJA SAMA PEMBUANGAN SAMPAH MEDIS

Nomor : 400/ / /2018

Pada hari ini Selasa Tanggal 02 Januari 2018 yang bertanda tangan di
bawah ini :

1. Nama : dr. Sigit Arumtara .M.Kes

NIP : 19690519 200312 1 002
Jabatan : Kepala Puskesmas Kluwut
Alamat : Jln. Raya Kluwut Kecamatan Bulakamba Brebes

Selanjutnya disebut Pihak Pertama

2. Nama : drg. Adhi Supriadi,M,Kes.

NIP : 19750427 200501 1 006
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Tanjung

Selanjutnya disebut Pihak Kedua

Dalam rangka mengatasi Sampah Medis yang bersumber dari Kegiatan
Oprasional Puskesmas maka Pihak Pertama bersedia melakukan kerja sama
didalam pengelolaan sampah medis dengan Pihak Kedua sesuai dengan
ketentuan yang berlaku :
Demikian Surat Perjanjian Kerja Sama ini dibuat untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Kepala UPT Puskesmas Tanjung Kepala Puskesmas Kluwut

Drg.Adhi Supriadi,M.Kes. dr. Sigit Arumtara,M.Kes.

NIP.19750427 200501 1 006 NIP.19690519 200312 1 002
PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KLUWUT
Jln. Raya Kluwut Kec.Bulakamba Brebes 52253
Telepon 0283870318
Email : pkm Kluwut@gmail.com

LAPORAN PEMELIHARAAN IPAL

PUSKESMAS KLUWUT

BULAN:……………………..
 PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KLUWUT
Jln. Raya Kluwut Kec.Bulakamba Brebes 52253
Telepon 0283870318

SURAT PERNYATAAN

TIDAK DALAM SENGKETA PEMBUANGAN AIR LIMBAH

Yang Bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr.Sigit Arumatara,M,Kes.

Jabatan : Kepala Puskesmas Kluwut

Alamat : Jl. Raya Kluwut Kecamatan Bulakamba Brebes

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa pada saat ini puskesmas tidak dalam sengketa
pembuangan air limbah dengan masyarakat.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dengan ketentuan bila dikemudian hari surat
pernyataan ini terbukti tidak benar kami bersedian dituntut secara perdata maupun pidana.

Brebes,2 Januari 2018

Hormat Kami

Dr. Sigit Arumtara,M.Kes.

NIP.19690519 200312 1 002