PEMERINTAH KABUPATEN BREBES

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KLUWUT
Jl. Raya Kluwut – Bulakamba – Brebes Telp. (028) 87031

Brebes, 28 Februari 2018

No : 050 / / / 2018 Kepada Yth :
Lamp : - Dinas Kesehatan Kab. Brebes
Hal : Permohonan Izin di
Pembuangan Air Limbah (IPAL) BREBES

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : dr. Sigit Arumtara, M. Kes
NIP : 19690519 200312 1 002
Pangkat / Gol : Pembina TK I – IV/b
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit Kerja : Puskesmas Kluwut

Bertindak untuk atas nama Puskesmas Kluwut yang berloksi di Jalan Raya Kluwut Kecamatan
Buakamba bermaksud menyampaikan permohonan Izin Pembuangan Air Limbah yang telah
diolah dalam Instalasi Pengolahan Air Limbah (IPAL).
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
a. Data umum / profil perusahaan.
b. Fotocopy izin lokasi, izin usaha dan izin mendirikan bangunan (IMB).
c. Gambar konstruksi IPAL dan Saluran Pembuangan Air Limbah (SPAL).
d. Fotocopy hasil analisa kualitas air limbah yang dibuang dari laboratorium terakreditasi dalam
tiga bulan terakhir.
e. Surat pernyataan akan melakukan pengolahan air limbah sesuai ketentuan yang berlaku dan
kesanggupan untuk melakukan pembayaran ganti rugi dan atau pemulihan kualitas sumber air
yang tercemar akibat pembuangan air limbah dari kegiatan Puskesmas Kluwut (terlampir).
f. Surat pernyataan bahwa perusahaan tidak dalam sengketa pembuangan air limbah dengan
masyarakat (terlampir).
Demikian permohonan kami, atas tindakan selanjutnya diucapkan terimakasih.

Hormat kami,
Kepala Puskesmas Kluwut

dr. SIGIT ARUMTARA, M. Kes

NIP. 19690519 200312 1 002