IDENTITAS PASIEN

Nama :

Umur :

Alamat :

Keluhan :

Keterangan :
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN

PUSKESMAS KLUWUT KEC. BULA

Jl. Raya Kluwut - Bulakamba - Brebes Telp (028

CATATAN MEDIK KLL ARUS MUDIK BALI

NO REG :
Nama :
Umur :
Pendidikan :

:
Agama :
Pekerjaan
:

Alamat :

No. Telp Yg bisa

:
dihubungi

Nama KK :

Penanggung Jawab :

Menghendaki Obat Non Puskesmas ( Resep Luar )

ANAMNESA

Tanda -tanda Vital

Diagnosa
:

INFORMED
Bahwa Saya minta/ setuju untuk dirawat/ diobservasi/ tindakan medis ....................

di Puskesmas Kluwut dengan peralatan, sarana dan prasarana yang tersedia/ sesuai

kemampuan Puskesmas Kluwut. Bila terjadi hal-hal yang tidak diinginkan/ diluar ke-

mampuan Puskesmas Kluwut Saya tidak akan menuntut baik secara pribadi maupun

secara hukum

Telah diterangkan oleh

( …………………………………)