PEMERINTAH KABUPATEN BREBES

DINAS KESEHATAN
Alamat : Jl. Dr. Wahidin No.02 Telp. (0283) 671846 Brebes

BERITA ACARA
SERAH TERIMA BARANG POSBINDU KIT PADA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN BREBES
Nomor :

Pada hari ini, Kamis tanggal Tiga Puluh Satu Oktober tahun Dua ribu sembilan
belas (31-10-2019), kami yang bertandatangan di bawah ini :

I. Nama : dr. SARTONO,MM

NIP : 19690902 200201 1 002
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Brebes
Alamat : Jl. Dr. Wahidin No.02 Brebes
Bertindak untuk atas nama Bupati Brebes, yang selanjutnya disebut PIHAK
PERTAMA

II. Nama : AMMAH MUSTOFIYAH, S.Ikom, M.Kes

Jabatan : Kepala Puskesmas Jatirokeh
Alamat : Jl. Raya Jatirokeh No.135 Kec. Songgom Kab. Brebes
Bertindak untuk dan atas nama Kepala Puskesmas Jatirokeh Kec. Songgom,
Kab. Brebes, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA dalam jabatannya sebagaimana tersebut diatas telah

menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menyatakan
menerima DENGAN KONDISI BAIK barang POSBINDU KIT.
Dengan Perincian Barang sebagamana terlampir.

Demikian Berita Acara Serah Terima Barang ini dibuat dengan sungguh-
sungguh dan penuh rasa tanggung jawab untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

KEPALA DINAS KESEHATAN KEPALA PUSKESMAS JATIROKEH
KABUPATEN BREBES

dr. SARTONO,MM AMMAH MUSTOFIYAH, S.Ikom, M.Kes

Pembina Utama Muda Penata TK I
NIP. 19690909 200201 1 002 NIP. 19700606 198912 2 001