Perihal : Permohonan Surat Ijin Praktik Perawat (SIPP) 1

Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Brebes Di
BREBES

Dengan Hormat

Yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama Lengkap : Nur Ambia

2. Tempat/ Tanggal lahir : Tegal, 04 April 1994
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Alamat : Desa banjarlor Rt 01 Rw 04
Kececamatan Banjarharjo Kabupten Brebes
5. NIK : 3328044404940002
6. NIRA : 33290413336
7. NO. STR Perawat : 140152223-4662047
8. Tanggal Berlaku STR : 04 April 2028
9. Pendidikan : D III Keperawatan
10. Tahun Lulus : 2016
11. Tempat Bekerja : RS Dera As-Syifa Banjarharjo
12. No. Tlp / HP : 085878566901

Dengan ini mangajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek Perawat (SIPP) Di
RS Dera As-Syifa, Kecamatan Banjarharjo, Kabupaten Brebes,
Sesuai Peraturan Mentri Kesehatan R.I Nomor 17 Tahun 2013 Tentang Perubahan Atas Peraturan
Mentri Kesehatan Nomor H.K.02.02/MENKES/148/I/2010 Tentang Izin dan Praktek Perawat
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan:

1. Fotokopi Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku

2. Fotokopi ijazah terakhir (Ahli Madya Keperawatan atau ijazah pendidikan dengan
kompetensi lebih tinggi)
3. Fotokopi KTP
4. Surat keterangan sehat fisik dari dokter
5. Surat Keterngan dari Pimpinan Sarana Pelayanan Kesehatan.
6. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 cm double tape, sebanyak 3 (tiga) lembar,
7. Rekomendasi dari organisasi profesi. **
8. Melampirkan SIPP Asli yang lama (bagi yang perpanjang)

Brebes, 28 Maret 2023

Yang mengajukan permohonan

Nur Ambia, A.Md.Kep.

Keterangan :

** : Harus Ada Pengantar/rekomdasi dari Dewan

Pimpinan Komisariat (DPK) PPNI setempat