SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : NIKI TRI DEA

Tempat tanggal lahir : Brebes, 02 Agustus 1994

Jenis Kelamin : Perempuan

Pendidikan : D-III Kebidanan STIKES BHAMADA SLAWI

Alamat : Jln. Merdeka No 191 Banjarharjo-Brebes

Dengan ini Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Akan melaksanakan persalinan 4 tangan dengan melibatkan Bidan yang mempunyai

kompetensi & telah memperoleh Rekomendasi dari profesi
2. Akan melaksanakan IMD pada persalinan dengan bayi normal
3. Akan melaksanakan Konseling Laktasi / ASI Eksklusif
4. Saat ini dan seterusnya saya tidak terikat kontrak / ikatan kerja sama dengan susu
Formula semua Bands. ( untuk susu Formula bagi bayi)
5. Bersedia tunduk dan patuh dengan aturan yang ada di Dinas Kesehatan Kab. Brebes

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari
ternyata pernyataan saya tidak benar, maka saya bersedia mendapatkan sanksi.

Brebes, 19 November 2021

Yang membuat pernyataan

MATERAI

Rp. 6.000,-

NIKI TRI DEA

Nomor :
Lampian :-
Hal : Surat Persetujuan
Izin Praktek Perorangan

Kepada
Yth: Sdr. NIKI TRI DEA
di
Tempat

Berdasarkan surat tanggal 19 November 2021 perihal permohonan rekomendasi / surat

keterangan sebagai persyaratan permohonan izin praktek perorangan dengan data - data sebagai
berikut:
1. Nama : NIKI TRI DEA
2. Tempat / Tanggal Lahir : Brebes, 02 Agustus 1994
3. Pendidikan Lulusan : D-III Kebidanan STIKES BHAMADA SLAWI
4. Alamat : Jln. Merdeka No 191 Banjarharjo-Brebes

Dengan ini kami pada prinsipnya tidak keberatan atas penyelenggaraan pelayanan kesehatan izin
praktek perorangan bidan tersebut diatas dengan ketentuan selama melaksanakan pelayanan
kesehatan mematuhi peraturan perundang - undangan yang berlaku.

Demikian rokomendasi / surat keterangan kami buat untuk diperlakukan seperlunya.

Brebes, 19 November 2021

Direktur RS Dera As-syifa Banjarharjo

dr. Kiki Diah Pitaloka

 SURAT PERNYATAAN SANGGUP TUNDUK
PADA PERATURAN YANG BERLAKU

Yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama : NIKI TRI DEA

2. Tempat / Tanggal Lahir : Brebes, 02 Agustus 1994
3. Pendidikan Lulusan : D-III Kebidanan STIKES BHAMADA SLAWI
4. Alamat : Jln. Merdeka No 191 Banjarharjo-Brebes

Dengan ini saya menyatakan dengan sebenar-benamya bahwa saya sanggup mematuhi dan
mentaati segala peraturan dan perundang-undangan yang berlaku dalam menjalankan Praktek
Bidan Swasta Perorangan sesuai dengan tugas dan wewenang bidan (sesuai dengan KepMenKes
RI Nomor :PREMENKES no.28 tahun 2017.

Apabila selama menjalankan Praktek Bidan Swasta Perorangan temyata saya tidak mematuhi
dan mentaati peraturan dan perundang-undangan yang berlaku, maka saya bersedia menanggung
dan menerima segala bentuk tindakan sanksi yang dikeluarkan oleh instansi yang berwenang.

Demikian pemyataan ini saya buat dengan sebenar - benamya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Brebes, 19 November 2021

Yang membuat pernyataan

MATERAI

Rp. 6.000,-

NIKI TRI DEA

Lamp : -
Hal : Permohonan
Surat Izin Praktek Bidan 1 ( SIPB 1 )
Kepada
Yth : Bupati Brebes
Di
Brebes
Dengan hormat,
Yang bertanda tangandibawah ini :
1. Nama Lengkap : NIKI TRI DEA
2. Tempat / Tanggal Lahir : Brebes, 02 Agustus 1994
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Lulusan : D-III Kebidanan STIKES BHAMADA SLAWI
Tahun 2015
5. Tempat Bekerja : RS. Dera Asyifa
6. Alamat : Jln. Merdeka No 191 Banjarharjo-Brebes
7. Anggota Organisasi Profesi : IBI Kabupaten Brebes NO. KTA : 3329.1907.0641

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek Bidan (SIPB)
sebagai bidan praktek perorangan.
Sesuai Peraturan Daerah Kabupaten Brebes No. 18 Tahun 2001 Tentang Penyelenggaraan
Sarana Pelayanan kesehatan di Kabupaten Brebes. Sebagai bahan pertimbangan bersama ini
kami lampirkan :
1. Fotocopy ijasah Legalisir Asli
2. Rekomondasi dari Organisasi Profesi (IBI)
3. Surat Persetujuan Atasan, bila dalam pelaksanaan masa bhakti atau sebagai pegawai
Negeri atau pegawai pada sarana kesehatan lainnya bertanda tangan Kepala dan
berstempel asli.
4. Surat pemyataan tunduk dan patuh terhadap peraturan perundang-undangan yang berlaku.
5. Fotocopy STR / SERKOM yang berlaku
6. Fotocopy KTP
7. Fotocopy KTA
8. Surat Keterangan Sehat dari Dokter
9. Surat Pernyataan Bermaterai dari Dinas Kesehatan
10. Surat Pernyataan Bermaterai dari PC IBI Kabupaten Brebes
11. Rekomendasi dari Ketua Ranting
12. Fotocopy Sertifikat Asuhan Persalinan Normal (APN)
13. SK Penempatan Kerja
14. Pas photo berwarna seragam IBI ukuran 4x6 sebanyak 5 lembar
Demikian permohonan ini kami ajukan dengan harapan dapat terkabulnya dan atas terkabulnya
permohonan ini kami sampaikan terima kasih.

Brebes, 19 November 2021

Pemohon
MATERAI

Rp. 6.000,-

NIKI TRI DEA

 SURAT PERNYATAAN
ANGGOTA PC. IBI KAB.BREBES

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : NIKI TRI DEA

Tempattanggal lahir : Brebes, 02 Agustus 1994
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : D-III Kebidanan STIKES BHAMADA SLAWI
Alamat : Jln. Merdeka No 191 Banjarharjo-Brebes

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Akan Loyal terhadap Organisasi antara lain:
a. Bersedia Mematuhi tata tertib yang diberlakukan oleh Ranting dan PC.IBI Kab.Brebes
b. Akan selalu Mengikuti Semua kegiatan yang diadakan oleh Ranting dan PC.IBI Kab.
Brebes
c. Bersedia Membayar semua luran
2. Saat ini dan seterusnya akan mengambil obat melalui Apotik IBI
3. Akan melakukan Praktek Bidan sesui dengan kewenangannya
4. Sudah Pengalaman kerja sebagai Bidan selama 2 ( dua ) tahun dan dinyatakan kompeten
dibidangnya.(Bidan Baru )

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari
ternyata pernyataan saya tidak benar, maka saya bersedia mendapatkan sanksi.

Brebes, 19 November 2021

Yang membuat pernyataan

MATERAI

Rp. 6.000,-

NIKI TRI DEA

 IKATAN BIDAN INDONESIA ( IBI )

RANTING LARANGAN

KABUPATEN BREBES

SURAT REKOMENDASI

Nomor :

Berdasarkan Peraturan Menkes No. 28 /Tahun 2017 tentang ijin dan penyelenggaraan
praktik bidan, dengan ini PR. IBI Kecamatan Larangan memberikan rekomendasi untuk
mendapatkan Surat Ijin Praktik Bidan ( SIPB I ) kepada Anggota IBI Ranting Larangan
Kabupaten Brebes, memberikan rekomendasi kepada :

Nama : Niki Tri Dea, Amd.Keb

Tempat, tanggal lahir : Brebes, 02 Agustus 1994

Alamat : Ds Larangan RT 03 RW 07 No 06 Kec Larangan Kab Brebes

Untuk dapat memperoleh Surat Ijin Praktik Bidan ( SIPB I ) dari Dinas Kesehatan
Kabupaten Brebes. Demikian surat rekomendasi ini kami berikan agar dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Brebes, 19 November 2021

Ketua IBI Kecamatan Larangan

Jolekha, S.ST