Lamp :- Kepada

Hal : Permohonan Yth. Ketua PKFI Cabang

Rekomendasi PKFI Kabupaten Brebes
Di
Brebes

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama lengkap : dr.Putri Rahmawati
2. Tempat / tgl lahir : Brebes, 30 November 1990
3. No. SIP : 3329/52263/DU/03/449.1/8792/IX/2017
4. Tempat Praktek : Ds.Baros RT.10.RW.03 Kec.Ketanggungan Kab.Brebes.
5. Alamat rumah : Ds.Baros RT.10.RW.03 Kec.Ketanggungan Kab.Brebes
6. No Telp/ HP : 081930890482

Dengan ini mengajukan permohonan Surat Rekomendasi PKFI untuk perpanjangan kerjasama
dengan BPJS Kesehatan Cabang Tegal sebagai DPP (Dokter Praktek Pribadi) :
 Alamat : Ds.Baros RT.10.RW.03 Kec.Ketanggungan
Kab.Brebes
Hari : Senin - Sabtu
Jam : pagi 07.00- 09.00 WIB sore 15.00 - 20.00 WIB
Jumlah Peserta BPJS Terdaftar : 1000

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan:

a. Surat permohonan rekomendasi
b. Fc.  STR
c. Fc.  SIP
d. Lunas Iuran PKFI sampai bulan September 2023

Demikian permohonan ini kami ajukan dengan harapan dapat dikabulkan dan atas
terkabulnya permohonan ini disampaikan terimakasih.

Brebes, 27 September 2022 Nop

ember 2007
Dr.Putri Rahmawati