Lamp : Kepada

Hal : Permohonan Yth. Ketua PKFI Cabang

Perpanjangan Rekomendasi Kabupaten Brebes
PKFI Di
Brebes

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama lengkap :
2. Tempat / tgl lahir :
3. No. SIP :
4. Tempat Praktek :
5. Alamat rumah :
6. No Telp/ HP :

Dengan ini mengajukan permohonan Surat Rekomendasi PKFI untuk perpanjangan kerjasama
dengan BPJS Kesehatan Cabang Tegal sebagai DPP (Dokter Praktek Pribadi) :
 Alamat :
Hari :
Jam :
Jumlah Peserta BPJS Terdaftar :

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan:

a. Surat permohonan rekomendasi
b. Fc.  STR
c. Fc.  SIP
d. Lunas Iuran PKFI sampai bulan ....................

Demikian permohonan ini kami ajukan dengan harapan dapat dikabulkan dan atas
terkabulnya permohonan ini disampaikan terimakasih.

Brebes, Nopember 2007

Pemohon