Salatiga,

Lampiran : Kepada
Perihal : Permohonan berhenti
dengan hormat sebagai Yth. Walikota Salatiga
pegawai negeri sipil dengan di -
hak pensiun karena telah SALATIGA
mencapai batas usia
pensiun.

Bersama ini kami mohon dengan hormat usul pemberhentian

dengan hormat sebagai PNS dengan hak pensiun karena telah
mencapai batas usia pensiun atas nama:

Nama :
NIP :
Tempat/Tgl. lahir :
Pangkat/Gol. Ruang :
Jabatan / Instansi :
NIK. :
NPWP :
No. Rekeniong Bank :
Alamat rumah :

TMT. Pensiun :
Dengan ini pula saya menyatakan bahwa saya akan / tidak akan
menjalankan masa persiapan pensiun / bebas tugas terhitung mulai :
Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan :
1. Data Perorangan Calon Penerima Pensiun (DPCP);
2. Fc. Karpeg;
3. Fc. SK Pengangkatan Pertama sebagai CPNS ;
4. Fc. SK Pangkat dan KGB terakhir;
5. Fc. SK Jabatan dan Pelatikan;
6. Daftar Susunan Keluarga, Akta Nikah, Akta Cerai/kematian
suami/isteri dan Akta Kelahiran anak;
7. Surat Pernyataan belum pernah dijatuhi Hukuman disiplin tingkat
sedang/berat dalam 1 tahun terakhir;
8. Surat Pernyataan tidak sedang menjalani proses pidana atau
pernah dipidana penjara:
9. Fc. SKP tahun terakhir;
10. Fc. KTP, NPWP dan Buku tabungan
11. Pas foto 3 x 4 sebanyak 5 lbr dan pas foto suami/isteri 1 lbr.
Demikian untuk menjadikan periksa dan mohon penyelesaian
lebih lanjut.

Hormat saya,