Jakarta,

Kepada Yth.
Bapak/Ibu Pimpinan
Universitas Bina Nusantara
Jakarta

Hal : Permohonan [pencantuman nama keluarga atau marga/ perubahan nama lengkap/ perubahan
tempat lahir/ perubahan tanggal lahir]
Lampiran : [Akta Lahir/ Surat Pencantuman Nama Keluarga atau Marga dari Catatan Sipil/ Kartu
Keluarga / Ijazah SMU ]

Dengan Hormat,

Saya, yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap :
Tempat/Tgl Lahir :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Nomor Telepon :

Melalui surat ini saya mengajukan permohonan agar pada ijasah, data saya berupa [nama lengkap/ tempat
lahir/ tanggal lahir] [dicantumkan nama/ diperbarui], yang awalnya adalah agar
diubah menjadi . Hal ini
dikarenakan adanya ketidaksamaan [nama lengkap/ tempat lahir/ tanggal lahir] yang ingin dicantumkan di
ijasah yang akan dikeluarkan oleh Universitas Bina Nusantara dengan [nama lengkap/ tempat lahir/ tanggal
lahir] yang ada di [Akta Lahir/ Surat Pencantuman Nama Keluarga atau Marga dari Catatan Sipil/ Kartu
Keluarga/Ijazah SMU]. Berikut saya lampirkan juga [Akta Lahir/ Surat Pencantuman Nama Keluarga atau
Marga dari Catatan Sipil/ Kartu Keluarga/Ijazah SMU].

Demikianlah surat permohonan ini saya buat, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya, Mengetahui,

Ket:
- Dalam tanda ’[’ dan ’]’ berarti pilihan
- Dalam tanda ’<<’ dan ’>>’ berarti isian
 SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap :
NIM :
Tempat/Tgl Lahir :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Nomor Telepon :

dengan surat ini memberikan pernyataan sebagai berikut:

1. Bahwa saya adalah anak kandung dari:
Nama Lengkap :
Tempat/Tgl Lahir :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Nomor Telepon :

2. Bahwa data saya berupa [nama lengkap/ tempat lahir/ tanggal lahir] yaitu ingin
diperbarui, agar yang dicantumkan pada ijasah kesarjanaan S1 di Universitas Bina Nusantara
adalah .

3. Bahwa saya, , bertanggung jawab penuh

apabila di kemudian hari terjadi hal-hal yang tidak diinginkan atas penulisan data saya berupa [nama
lengkap/ tempat lahir/ tanggal lahir] pada ijasah kesarjanaan S1 di Universitas Bina Nusantara. Saya
juga tidak akan meminta pihak Universitas Bina Nusantara untuk mencetak ulang ijasah saya dengan
menggunakan [nama lengkap awal/ tempat lahir awal/ tanggal lahir awal saya]
yaitu .

4. Bahwa saya dapat menerima konsekuensi

perubahan nama ini tidak dapat langsung mengubah nama di pelaporan ke Pemerintah, sehingga ada
perbedaan nama dengan yang ada di forlap.dikti.go.id untuk kurun waktu yang tidak dapat dipastikan.

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani, tanpa ada paksaan dari
pihak manapun, dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang Membuat Pernyataan, Menyetujui,

Materai
Rp 6.000,-

Ket:
- Dalam tanda ’[’ dan ’]’ berarti pilihan
- Dalam tanda ’<<’ dan ’>>’ berarti isian