CONTOH : 1.

SURAT LAMARAN

Lampiran : 1 bendel Kepada

Perihal : Permohonan menjadi Calon
Anggota Dewan Pendidikan
Kabupaten Blora Periode
Tahun 2019 – 2024
Yth. Bupati Blora
c.q Tim Seleksi Calon Anggota
Dewan Pendidikan Tingkat
Kabupaten Blora Periode
Tahun 2019 – 2024
Di –
B L O R A.

Yang bertandatangan dibawah ini, saya :

Nama :
Tempat, tanggal lahir :
Alamat Lengkap :
Alamat Email :
No HP / Telepon :
Pendidikan :

Bersama ini mengajukan dengan hormat permohonan menjadi Calon

Anggota Dewan Pendidikan Kabupaten Blora Periode Tahun 2019 – 2024.
Sebagai bahan pertimbangan, terlampir kami sampaikan berkas-berkas
persyaratan sebagai berikut :
1. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) warga Kabupaten Blora;
2. Pas Foto berwarna terbaru ukuran 4 X 4 sebanyak 2 (dua) lembar;
3. Daftar Riwayat Hidup (DRH);
4. Surat Keterangan Sehat dari dokter pemerintah;
5. Surat pernyataan bermaterai cukup bahwa tidak pernah dihukum dan/atau
sedang menjalani hukuman karena melakukan tindak pidana kejahatan,
atau sedang dalam status tersangka dalam kasus tinda pidana kejahatan;
6. Fotocopy ijazah pendidikan formal terakhir dan disahkan pejabat
berwenang;
7. Surat pernyataan akan mengikuti proses seleksi dan menerima ketentuan
Tim Seleksi dalam tahapan dan hasil Seleksi Dewan Pendidikan
Kabupaten Blora bermaterai cukup.
Demikian untuk menjadikan periksa dan guna seperlunya.

Hormat saya,
ttd
Nama lengkap
 CONTOH : 2. DAFTAR RIWAYAT HIDUP

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

1. Nama Lengkap :
2. Tempat/tanggal lahir :
3. Jenis Kelamin :
4. Agama :
5. Alamat :
6. Nomor HP :
7. Alamat Email :
8. Riwayat Pendidikan :

9. Riwayat Organisasi :

10. Pengalaman pekerjaan :

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila
dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut di mula
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah.

........................., ........................................
Yang membuat
ttd
Nama Lengkap
Catatan :
Bila kolom kurang, dapat ditambah sesuai kebutuhan
 CONTOH : 3. SURAT PERNYATAAN

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat/tanggal lahir :
Agama :
Alamat :

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dihukum dan atau sedang menjalani hukuman penjara atau kurungan
berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum yang
tetap, karena melakukan sesuatu tindak pidana kejahatan;
2. Tidak sedang dalam status tersangka dalam kasus tindak pidana kejahatan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut
di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh
Pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Blora, September 2019

Yang membuat pernyataan,

Ttd

Nama Lengkap
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat/tanggal lahir :
Agama :
Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Bersedia mengikuti proses seleksi;

2. Bersedia menerima ketentuan tim seleksi baik tahapan maupun hasil seleksi Calon
Anggota Dewan Pendidikan Kabupaten Blora.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia
menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah ( Tim Seleksi ), apabila di
kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Blora, September 2019

Yang membuat pernyataan,

Ttd

Nama Lengkap