BIODATA MAHASISWA BARU

PENDIDIKAN TINGGI VOKASI LINGKUP KEMENTERIAN PERTANIAN

PO LI TEK N I K PEM BAN G U N AN PER TAN I AN G O W A

Provinsi Asal :
Jalur Pendaftaran : Undangan......
Polbangtan yg dipilih : Polbangtan Gowa
Program Studi :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama :
2. Asal Sekolah :
3. NIK :
4. Tempat Lahir :
5. Tgl/Bln/Thn Lahir :
6. Jenis Kelamin :
7. Asal Sekolah :
8. Alamat Sekolah :
9. Tahun Lulus :
10. Alamat Email :
11. Alamat Rumah :
12. Kabupaten/Kota :
13. Provinsi :
14. Nama Org Tua/Wali :
15. No HP/Whatsapp :

Menyatakan bahwa biodata di atas adalah benar dan saya buat

dengan sesungguhnya untuk mengajukan permohonan dapat
mengikuti pendidikan di Pendidikan Tinggi Vokasi Lingkup
Kementerian Pertanian Politeknik Pembangunan Pertanian Gowa.

Pemohon,

Foto
3 X 4 cm
......................................
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini

1. Nama :
2. Asal Sekolah :
3. NIK :
4. Tempat Lahir :
5. Tgl/Bln/Thn Lahir :
6. Jenis Kelamin :
7. Alamat Rumah :
8. Kabupaten/Kota :
9. Provinsi :
10. Nama Org Tua/Wali :
11. No HP/Whatsapp :

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya :

1. Bersedia untuk mentaati peraturan yang berlaku di Politeknik
Pembangunan Pertanian Gowa;
2. Tidak Menikah selama mengikuti pendidikan;
3. Tidak akan menunutut untuk diangkat menjadi Aparatur Sipil
Negara (ASN) apabila selesai pendidikan;
4. Bersedia menyelesaikan studi selama 4 tahun untuk program
Diploma IV dan 3 tahun untuk program Diploma III.

Apabila saya melanggar maka saya bersedia menerima sanksi sesuai

aturan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa

paksaan dan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

...............................

Orang Tua/ Wali Yang Menyatakan,

Materai 10.000

........................................
...........................................