-20-

Form 3.

FORMULIR PENDAFTARAN
PENERIMAAN MAHASISWA BARU PENDIDIKAN TINGGI VOKASI

LINGKUP KEMENTERIAN PERTANIAN JALUR UMUM

Provinsi Asal Peserta : ........................................

Pendidikan Tinggi Vokasi yang dipilih : ........................................
Prodi yang dipilih : 1.....................................
2.....................................
Yang bertandatangan di bawah ini

1. Nama :

2. NIK :

3. NISN :

4. Tempat/Tanggal Lahir :

5. Jenis Kelamin :

6. Alamat Sekolah :

7. Alamat Rumah :

8. Pendidikan terakhir dan tahun lulus :

9. No HP/WA aktif/Alamat email :

Menyatakan bahwa keterangan di atas adalah benar dan saya buat dengan
sesungguhnya untuk mengajukan permohonan dapat mengikuti pendidikan di
Pendidikan Tinggi Vokasi Lingkup Kementerian Pertanian.

Pemohon

…………………………………….