FORMULIR PENDAFTARAN ANGGOTA MAKESTA

IKATAN PELAJAR NAHDHATUL ULAMA

CABANG KABUPATEN PIDIE
IPNU/IPPNUPidie@gmail.com

CABANG : KABUPATEN PIDIE

A. Data Pribadi
1. Nama Lengkap : ……………………………………………… (dengan gelar)
2. Tempat/Tanggal Lahir : ……………………..........,………………………………………
3. Alamat Rumah (lengkap): …………………………………… RT………..RW……………..
Kel/Desa :…………………...Kec :……………………………
Kota/Kab:…………………………..
4. Telepon : ……………………………………………………………………
5. Handphone/WA : ……………………………………………………………………
6. Email : ……………………………………………………………………

B. Pendidikan

Tahun
Tingkat Pendidikan Nama Sekolah/Perguruan Tinggi
Lulus

C. Bersedia
1. Memenuhi persyaratan dan prosedur administrasi penerimaan anggota
seperti diuraikan pada Anggaran Rumah Tangga
2. Mengikuti Program Orientasi Organisasi dengan tatacara yang telah
ditetapkan oleh Pengurus Cabang Kabupaten Pidie. Program Orientasi
Organisasi adalah program pengenalan calon anggota terhadap
IPNU/IPPNU melalui beberapa program/kegiatan yang sudah direncanakan
atau disusun oleh Pengurus Cabang Kabupaten Pidie
Formulir ini diisi dengan sebenar-benarnya dan penuh tanggung jawab.

…….……………………., 20…….

Foto
3x4

(……………….……………………)