Form 4.

FORMULIR PENDAFTARAN
PENERIMAAN MAHASISWA BARU PENDIDIKAN TINGGI VOKASI
LINGKUP KEMENTERIAN PERTANIAN JALUR PRESTASI

Provinsi Asal Peserta : ........................

Pendidikan Tinggi Vokasi yang dipilih : ........................
Prodi yang dipilih : 1........................
2........................
Yang bertandatangan di bawah ini

1. Nama :

2. NIK :

3. NISN :

4. Tempat/Tanggal Lahir :

5. Jenis Kelamin :

6. Alamat Sekolah :

7. Alamat Rumah :

8. Pendidikan terakhir dan :

tahun lulus

9. No HP/WA aktif/Alamat email:

Menyatakan bahwa keterangan di atas adalah benar dan saya buat dengan
sesungguhnya untuk mengajukan permohonan dapat mengikuti pendidikan di
Pendidikan Tinggi Vokasi Lingkup Kementerian Pertanian.

Mengetahui, Pemohon
Pimpinan Unit Kerja/Yang
(4 x 6) cm merekomendasikan

………………………………… …………………………………….
NIP.