FORMAT VERIFIKASI DOKUMEN PERSYARATAN PPDB

DINAS PENDIDIKAN PROPINSI JAWA BARAT TAHUN PELAJARAN 2020-2021

1. Nama Calon Peserta Didik : ……..........................……………………....……….....…

2. Asal Satuan pendidikan : ...........................……………………………………..
No. Pendaftaran : ……......................…………………………………….…
Jalur : ……..................…..…….……………..………………
Jarak domisili ke sekolah tujuan : ……………..…...............…………………………………

DOKUMEN KELAYAKAN
NO. PERSYARATAN YA TIDAK
A. PERSYARATAN UMUM
1. Akta Kelahiran
2. Ijazah/SKL
3. Surat Keterangan Kelulusan (jika ijazah belum terbit)
4. Kartu Keluarga
5. Kartu Tanda Penduduk orang tua,
6. Surat Kelakuan Baik
7. Surat Tanggung Jawab Mutlak orang tua
8. Pas photo 3 x 4 sebanyak 3 buah
B. PERSYARATAN KHUSUS
1. Kartu Penanggulangan Kemiskinan/Pakta integritas

2. Surat keterangan kepala satuan pendidikan/instansi tempat

orang tua bertugas
3. SK Pembagian Tugas Mengajar/ membimbing
4. Surat hasil diagnose berkebutuhan khusus
5. Sertifikat/piagam/piala/ medali prestasi

………………….,………………2020

Panitia,