FORMULIR PENYERAHAN PASFOTO UNTUK IJAZAH

No. Ijazah
.........................................................
(disi oleh UT Pusat )

Kepada Yth: Kepala UPBJJ-UT.....................................

Mohon diteruskan ke Bagian Kelulusan BAKP-UT.

Nomor SK Kelulusan : ................................................... (isi no SK Rektor)

Nama : ...................................................................................

NIM :

Tempat dan tanggal Lahir : ...................................., ............ / ................./............

Program Studi : Kode ......... / ...............................................................
UPBJJ-UT : Kode ......... / ..............................................................
Alamat Mahasiswa : ....................................................................................
.................................................. Kd. Pos: ................
Persyaratan Pasphoto:
a. Hitam putih dof ukuran 3x4
Sebanyak 2 lembar
b. Posisi muka menghadap kedepan Pasphoto
c. Memakai Pakaian Resmi (bukan 3x4
Kaos atau T-shirt)
d. Lampirkan photo Copy Kartu Tanda
Mahasiswa ( KTM)
e. Tuliskan NIM dan nama pada
belakang pasphoto.
f. Tempel foto setengah bagian atas
pada kolom disamping agar mudah dilepas.

Demikian kami sampaikan, mohon Ijasah diproses sesuai ketentuan.

........................., ......./................... / .......

Pengirim,

( )

Catatan :
1. Semua lulusan wajib mengirimkan pasphoto paling lambat 2 (dua) minggu sebelum
pelaksanaan wisuda di UT-Pusat, bagi lulusan yang tidak ikut wisuda ijazah akan dikirim ke
UPBJJ-UT.
2. UT Pusat tidak bertanggungjawab atas kerusakan atau hilangnya ijazah apabila sampai
batas waktu 5 (lima) bulan sejak tanggal penetapan kelulusan belum dilengkapi pasphoto.