FORMAT VERIFIKASI DOKUMEN PERSYARATAN PPDB

DINAS PENDIDIKAN PROVINSI JAWA BARAT

TAHUN AJARAN 2021/2023

FORMAT 14

1. Nama Calon Peserta

: ………………………………………………………………
Didik
2. Asal Satuan pendidikan : ………………………………………………………………
No. Pendaftaran : ………………………………………………………………
Jalur : ………………………………………………………………
Zona…………………………………(jalur Zonasi)
Jarak domisili ke sekolah
: ………………………………………………………………
tujuan

N Kelayakan
Dokumen Persyaratan
o Ya Tidak
A. PERSYARATAN UMUM
1. Akta Kelahira
2. Ijazah
3. Surat Keterangan Telah US (jika ijazah belum terbit)
4. Kartu Keluarga
5. Kartu Tanda Penduduk orang tua
6. Surat Kelakuan Baik
7. Surat Tanggung Jawab Mutlak orang tua
8. Pas photo 3 x 4 sebanyak 3 buah
B. PERSYARATAN KHUSUS
1. Kartu Penanggulangan Kemiskinan/Pakta integritas

2. Surat keterangan kepala satuan pendidikan instansi

tempat orang tua bertugas
3. SK Pembagian Tugas Mengajar/ membimbing
4. Surat hasil diagnosa berkebutuhan khusus
5. Sertifikat/piagam/piala/ medali prestasi

Panitia,

Bandung,…………………2023