Sidoarjo,…………..

2023
Lamp. : Satu Set
Hal : Permohonan Pengajuan Beasiswa KIP Kuliah Merdeka tahun 2023

Yth.
Rektor Universitas Muhammadiyah Sidoarjo
Jalan Mojopahit 666 B Sidoarjo

Asslamu’alaikum W. W.

Dengan Hormat, saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ……………………………………………………………………………………………………...
No Pendf KIP K : ……………………………………………………………………………………………………...
Tahun Lulus : … 2023
… 2022
Asal Sekolah : ……………………………………………………………………………………………………..
Tempat, Tgl Lahir : ……………………………………………………………………………………………………..
Jenis Kelamin : … L
… P
Agama : ……………………………………………………………………………………………………..
Status : … Menikah
… Belum Menikah
NIK : ……………………………………………………………………………………………………...
No.HP : ……………………………………………………………………………………………………...
Merk dan Type HP : Merk………………………………Type. ………………………………Harga…………………..
Jenis Kartu*) : Kartu Indonesia Pintar (KIP) dijenjang menengah …
Kartu Program Keluarga Harapan (PKH) …
Kartu Keluarga Sejahtera (KKS) …
*NB : Surat Keterangan Tidak Mampu dari Desa …
Bisa ceklis lebih dari 1
Surat Keterangan Tinggal di Panti …
Surat Keterangan Kematian (Bagi Yatim/Piatu) …
Hafalan : …………Juz ………………………….. Hadist
Prestasi : … Internasional …………………………………………………………………..
… Nasional
… Provinsi
… Kab / Kota
Alamat : ……………………………………………………………………………………………………...
Pilihan Prodi 1 : ……………………………………………………………………………………………………...
Pilihan Prodi 2 : ……………………………………………………………………………………………………...
Informasi Keluraga
Nama Ayah : ……………………………………………………………………………………………………...
Status Ayah : … Hidup
… Meninggal
Hubungan Ayah :
… Kandung
… Sambung
Pendidikan Ayah : ……………………………………………………………………………………………………...
Pekerjaan Ayah : ……………………………………………………………………………………………………...
Pengasilah Ayah : ………………… Perbulan
Nama Ibu :
Status Ibu : … Hidup
… Meninggal
Hubungan Ibu : … Kandung
… Sambung
Pendidikan Ibu : ……………………………………………………………………………………………………...
Pekerjaan Ibu : ………………… Perbulan
Jumlah : ……………………………………………………………………………………………………...
Tanggungan
No Telp Ortu : ……………………………………………………………………………………………………...
 Status Rumah : … Milik Sendiri
… Kontrak
… Kos
Aset Keluarga 1. ……….
2. ………
3. ………
4. ………
5. ………

Mengajukan permohonan bantuan beasiswa KIP Kuliah Tahun 2023 sebagai bahan pertimbangan, saya lampiran;

No Persyatan Berkas Ceklist Ceklist

Pendaftar Petugas
(diisi oleh
petugas)

1 Scan Asli Kartu KIP atau Kartu PKH atau Kartu KKS atau surat keterangan Tidak Mampu, ………. ……….
(JPG)
2 Scan Asli Kartu Tanda Penduduk (KTP) pendaftar; (JPG) ………. ……….
3 Scan Asli Kartu Keluarga (KK); (JPG) ………. ……….
4 Scan Asli Rekening Listrik dan PBB; (JPG) ………. ……….
5 Foto Bersama keluarga di depan rumah sendiri; (JPG) ………. ……….
6 Scan Slip Gaji Orangtua atau Surat Keterangan pendapatan dari desa; (JPG) ………. ……….
7 Scan ijazah SMA/SMK/MA/Sederajat atau Surat Keterangan Lulus (bagi yang belum ………. ……….
keluar ijazahnya); (JPG)
8 Scan Surat Rekomendasi Pimpinan Muhammadiyah/ Aisyiyah; (JPG) ………. ……….
9 Scan Kartu Pendaftaran Peserta KIP Kuliah; (JPG) ………. ……….
10 Scan Asli Sertifikat/Piagam Penghargaan Prestasi Non Akademik (Juara I s/d Juara III) ………. ……….
Tingkat Kabupaten/Kota atau Provinsi atau Nasional atau Internasional (Jika Ada); (JPG)
11 Scan Asli Surat Keterangan/Sertifikat Tahfidz (Jika Ada); (JPG) ………. ……….
12 Surat Keterangan Kematian ( Jika Yatim/Piatu). (JPG) ………. ……….
13 Surat Keterangan Tidak sedang menerima beasiswa dari Instansi/Yayasan lain ( format ………. ……….
terlampir).

Note : ………. ……….

1. Surat Permohonan & Lampiran berkas dijadikan 1 (satu) file PDF.
2. Surat Permohonan diketik tidak ditulis tangan
3. Dikumpulkan Softfile dan Hardfile
4. Softfile diupload pada laman https://s.id/UploadBerkasKIPK23
5. Hardfile diserahkan di Kantor
Direktorat Admisi (PMB)
Jl. Majapahit No 666 B Sidoarjo

Demikian surat ini saya ajukan, atas perhatian dan kerjasama yang baik diucapkan terima
kasih.

Wassalamu’alaikum W. W.

Mengetahui, Hormat Saya,

Wali Calon Mahasiswa

…………………………………… ……………………………………
Nama lengkap & TTD Nama lengkap & TTD
Lampiran Berkas sesuai Poin 1-13
Ketentuan :
1. Urut
2. Sistematis
3. Jelas dan Terbaca
4. Format JPG
5. 1 halaman, 1 berkas
 Lampiran :
Surat Keterangan Tidak sedang menerima beasiswa dari Instansi/Yayasan lain.

SURAT KETERANGAN
TIDAK SEDANG MENERIMA BEASISWA DARI SUMBER LAIN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:

Nama lengkap : …………………………………………

Tempat/Tgl lahir : …………………………………………
Alamat rumah : ………………………………………….
Nomor Telepon : ………………………………………….

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak sedang menerima beasiswa dari Sumber/ Lembaga/ Instansi/ Yayasan manapun.
Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh kesadaran, tanpa paksaan dan tekanan dari pihak manapun.
Saya bersedia mengembalikan dana beasiswa dan menerima sanki apabila dikemudian hari saya terbukti menerima beasiswa
dari Sumber/ Lembaga/ Instansi/ Yayasan lainnya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk persyaratan permohonan Beasiswa KIP Kuliah Merdeka Universitas
Muhammadiyah Sidoarjo.

Sidoarjo, 2023
Yang menyatakan,

(………………………………….)